述评｜重视腹壁疝术后并发症预防及处理

唐健雄教授

【引用本文】唐健雄. 重视腹壁疝术后并发症预防及处理[J]. 中国实用外科杂志,2020,40(7):758-760.

重视腹壁疝术后并发症预防及处理

唐健雄

中国实用外科杂志,2020,40(7):758-760

 摘要 

腹壁疝手术的目的是修复腹壁缺损并恢复功能，而手术成功的基础是尽量避免手术后出现并发症。腹壁疝术后的常见并发症包括复发、手术部位感染、血清肿、精索并发症、神经并发症、腹腔器官损伤、腹腔内粘连和补片感染等，发生的原因不尽相同。通过建立技术培训制度、构建疝和腹壁外科的质量控制体系、建立疝病病人登记注册制度和不良事件报告制度等，有助于减少腹壁疝术后并发症发生，进一步提高我国疝和腹壁外科的诊疗水平。

基金项目：上海市科学技术委员会项目（No.19DZ1930800）

作者单位：复旦大学附属华东医院，上海 200040

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现代腹壁疝修补手术的目的是修复腹壁缺损、恢复腹壁功能、消除可能由疝的存在所导致的并发症，最终提高病人的生活质量［1］。近60年来，随着外科手术技术的进步，新型修补材料不断应用于临床，疝外科病人的获益越来越大，治愈率越来越高。但目前还没有一种堪称“完美”的手术技术和修补材料，同时由于外科医生的经验参差不齐，手术技术的缺陷和修补材料存在的问题使接受疝修补手术的部分病人产生了或轻或重的各类并发症［2］。这导致未能完全达到治疗疝病的最终目的，即提高病人的生活质量。因此，非常有必要对术后并发症问题进行总结。本文结合文献和笔者经验对腹壁疝修补手术后并发症的防治问题进行评述。

1    常见腹壁疝手术后并发症

1.1    复发    疝修补术后是否复发一直被认为是评价手术成功与否的关键，但术后复发率取决于多种因素及施行手术的质量。复发率作为手术结果主要评价指标，不足之处在于其是二分类变量，即复发或不复发。临床实践中，某些病人可能存在小且无症状的复发疝，但其对手术效果的评价较满意；而另一类病人可能没有复发，但由于合并慢性疼痛并影响了生活质量，其对手术效果并不满意［3］。因此，复发率是评价疝修补手术效果的重要指标，但不是惟一指标［4］。

1.2    手术部位感染    腹壁疝修补术后切口感染，即手术部位感染（surgical site infection，SSI），被我国疝质量控制中心和国家疾病控制中心（CDC）分为浅表性SSI、深部SSI和器官腔隙SSI。手术中伤口的污染程度可分为：清洁、清洁-污染、污染、感染［5］。一旦发生，将延长手术后病程时间、增加治疗成本，最严重的是降低了治疗效果，对病人术后一段时间内的生活质量产生影响。

        须注意，根据我国成人腹股沟疝质量控制标准，切口感染应按与补片相关或无关分类，多数属于浅表性SSI，未累及补片［6］。疝外科医生须熟知此概念，并且做好病人的教育工作。此外，腹腔镜疝修补术后的穿刺孔感染也属于与补片无关的感染。而深部SSI和器官腔隙SSI通常与补片相关。

1.3    血清肿    血清肿是指脂肪液化、血清液和淋巴液在封闭组织间隙中积聚，是腹腔镜和开放腹壁疝手术后最常见的并发症之一。易发生于较大的腹壁切口下、精索周围或阴囊等部位。实际上，所有病人术后早期均存在血清肿，而几乎所有的血清肿在数周或数月内可自行吸收，仅<5%的血清肿持续时间>8周。从病理生理学角度理解，血清肿不仅是血清的积聚，也有来自急性炎性反应的渗出液，是不同于淋巴液但类似于炎性渗出液的一种混合液体，可视为结缔组织同植入物界面的单核细胞和巨噬细胞炎性异物反应的结果。这些细胞产生多种细胞因子，从而调节局部免疫反应，促进伤口愈合及瘢痕形成。虽然使用补片修补可能使血清肿形成的风险增加，但有关血清肿形成的原因仍未研究清楚。

1.4    精索并发症    （1）缺血性睾丸炎：其是腹股沟疝修补手术后的一种缺血性炎症，在开放性手术中更为多见。虽然其发生率<1%，但在复发疝修补术中，其发生率增加至5%。睾丸动脉的损伤还可能导致睾丸坏死，是一种很严重的并发症。（2）睾丸萎缩：睾丸缩小及功能异常。在无补片的开放疝修补术后睾丸萎缩发生率为0.036%，在复发疝修补术后的发生率为0.46%，腹腔镜手术中发生率则相对较低。（3）输精管损伤：腹股沟疝修补手术中可能意外损伤输精管而影响病人生育功能。相比于腹腔镜手术，输精管完全横断多见于开放性手术，尤其是复发疝手术中。文献报道，发生率约为0.4%［7］。（4）睾丸下垂：主要指在一侧腹股沟疝修补术后的睾丸下垂，是一种相对较轻的并发症，其在北美地区的病人中通常并不受到关注，而我国病人对此则特别重视。开放手术和腹腔镜手术中均可能出现。（5）阴囊血肿：腹股沟疝修补手术后发生阴囊血肿较常见，其发生率约为5%，在开放和腹腔镜手术中均可能出现。通常为自限性，大多数可自发吸收。

1.5    神经并发症    神经并发症主要发生在髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支，在开放和腹腔镜疝修补手术中神经损伤发生率为15%~20%。神经并发症可导致区域性的麻木、感觉异常和慢性疼痛。补片的瘢痕组织形成、侵蚀和固定均可能引起神经并发症。

1.6    腹腔器官损伤    开放和腹腔镜疝修补手术均可能出现腹腔器官损伤情况，一旦出现则将对手术带来不良影响，如严重的肠道损伤造成污染，手术可能被迫中止；损伤血管将导致出血甚至威胁生命。因此，尽管其总发生率不高（2%~8%），但大部分的文献报道均描述了腹腔镜手术的腹腔器官损伤发生率高于开放手术，而且严重的器官损伤比例相对更高［6］。

1.7    腹腔内粘连    大部分腹壁疝（尤其切口疝）病人已经有至少一次的腹部手术史，本身即存在器官粘连，尤其是肠管粘连。而腹股沟疝病人则多为第一次手术，一般没有器官粘连。腹壁疝手术后粘连的原因为：病人的自身体质因素、腹腔内感染以及补片（异物），其中补片是造成粘连的最主要原因。

1.8    补片感染    使用合成补片已经成为目前腹壁疝修补的标准，但其也带来了感染的风险，文献报道，补片感染已经成为继慢性疼痛之后，最受临床医生关注的并发症数据。腹壁部位的补片感染属于深部SSI，发生率为2%~5%［8］。大多数补片感染是急性感染，呈现为手术后或早期的延迟感染，急性感染多数为术后切口部位的积液所致，通过应用抗生素和经皮穿刺引流、换药或负压伤口治疗等方法治愈，并达到保留感染补片的目的。但也有部分会转变为慢性补片感染。腹腔镜腹壁疝手术的微小切口和最小化的组织分离可以明显减少污染物与伤口和补片的接触，显著降低了切口和补片感染的发生风险［9］。

2    并发症的预防和处理策略

2.1    建立技术培训制度    疝与腹壁外科医师的技术培训对于技术的发展、经验的积累、降低复发率和并发症发生率至关重要。腹壁疝的修补技术和修补材料层出不穷，任何一种新技术和新产品投入临床，均需要度过一定的学习曲线，才能全面掌握其特点和应用范围。中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组组建的“大中华腔镜疝外科学院”自2013年成立后培训了全国各级医院的近万名医生，使我国腹腔镜腹股沟疝修补技术迅速普及，目前腹腔镜疝修补手术占总手术量的10%~70%，平均为30%。对于疝与腹壁外科医生进行严格的正规化培训非常必要，是减少腹壁疝并发症的最基本要求。腹壁疝手术后并发症不可避免，在尽可能降低并发症发生率的同时，一旦出现并发症，有经验的外科医生能更恰当地进行处理，将负面影响降到最低程度，更好地实现治疗的目的。

2.2    构建疝和腹壁外科的质量控制体系    上海市医学会外科临床质量控制中心在2013年制定了上海市《成人腹股沟疝诊疗质量控制标准》，并在6年间进行了3次实际检查，主要目的是建立成人腹股沟疝诊疗流程，积累了上海市每年约22 000例成人腹股沟疝病人的治疗数据，其中包括并发症发生和处理数据。目前，此项目正在逐步推向全国。

        与我国现有的《成人腹股沟疝诊疗质量控制标准》不同，美国《疝病持续的临床质量改进体系（continuous clinical quality improvement，CCQI）》是一个管理体系，内容包括以下几个方面［10］：（1）成立疝病核心医疗团队，对整个治疗过程负责，有一名管理领导负责。（2）建立医疗团队成员与病人之间的信任和联系，建立透明疝病处理方案，即医患之间的沟通。（3）建立效果评估方案，对治疗质量、满意度、安全性、费用等方面进行评估，同时对治疗过程的状况进行评估。（4）向上级部门报告数据，对诊疗进行改进。

        上述两个体系虽有不同，但各有侧重，对腹壁疝手术后出现的并发症进行数据统计，评估其严重程度、处理方案以及对预后的影响等方面非常有意义。例如，质量控制数据得出的结论：“随着腹壁疝修补技术和材料的进展，疝的治疗逐渐集中在疝修补术后的功能恢复、生活质量的改善和美学要求。过去十年的多个研究证明了腹腔镜腹壁疝修补术较开放手术有更佳的病人满意度” ［11］。

2.3    建立疝病病人登记注册制度和不良事件报告制度          建立疝病病人登记注册制度可以弥补我国疝病治疗并发症的长期大样本多中心研究数据的缺乏，有利于更好的进行预防和治疗。同时，不良事件报告制度可以得到各类并发症的不同数据，最典型的是“补片与感染的关系”，大数据可以对补片的质量和应用效果进行监控。例如，对于感染的处理：是否需要再次手术取出补片；取出补片与保留补片的处理结果有哪些区别。这两项制度已开始在一些城市开展，并已得出了一定的结果用于指导临床，未来将得出更多关于并发症发生和处理的大数据。

3    结语

自1997年我国开始推广无张力疝修补手术和应用“补片”治疗腹壁疝以来，无论是开放手术还是腹腔镜手术，均在治疗腹壁疝方面取得了巨大的进步。我国成人腹股沟疝的治疗得到了The Lancet杂志的高度评价，2017、2018年分别得到了99分和100分，位列全球226个国家的前茅［12-13］。但不可否认，这两项指标只是局限在治疗的“可及性”（或称为“普及性”）方面，而并非全面的“质量控制”标准。我国在近20年对于无张力疝修补手术和应用“补片”治疗腹壁疝予以重视，尤其是对接受手术的病人数量和降低复发率方面非常重视，根据初步统计每年开展>100万台疝手术，腹股沟疝的复发率由10%逐步下降至<3%，其他腹壁疝的复发率由50%下降至<10%。但须注意，并发症问题仍然是影响疝治疗质量的重要因素，疝外科医师应较以往更加重视并发症的预防，降低其发生率，进一步提高我国疝与腹壁外科的诊疗水平。

参考文献

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［1］    中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组，中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会. 腹壁切口疝诊断和治疗指南(2018年版)［J］. 中国实用外科杂志，2018，38(7):701-703. 

［2］    Kroese LF，Kleinrensink GJ，Lange JF，et al. External validation of the European Hernia Society Classification for postoperative complications after incisional hernia re pair: a cohort study of 

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［4］    李绍杰，唐建雄，黄磊，等. 腹壁切口疝修补术后腹壁膨出相关因素研究［J］.中华疝与腹壁外科杂志（电子版），2019，13（5）：10-15.

［5］    中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组，中国医疗保健国际交流促进会临床实用技术分会腹壁修复与重建外科学组. 腹壁缺损修复与重建中国专家共识(2019版)［J］. 中国实用外科杂志，2019，39(2): 101-109. 

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［11］    唐建雄，黄磊，李绍杰. 以持续临床质量改进制度为标准开展疝病诊断和治疗工作［J］. 中华消化外科杂志，2019，18（1）：53-56.

［12］  GBD 2015 Healthcare Access and Quality Collaborators. Healthcare Access and Quality Index based on mortality from causes amenable to personal healthcare in 195 countries and territories，1990-2015: a novel analysis from the Global Burden of Disease Study 2015［J］. Lancet，2017，390 (10091):231-266.

［13］    GBD 2016 Healthcare Access and Quality Collaborators. Measuring performance on the Healthcare Access and Quality Index for 195 countries and territories and selected subnational locations: a systematic analysis from the Global Burden of Disease Study 2016［J］. Lancet，2018，391(10136): 2236-2271.

（2020-06-01收稿）