结肠镜是筛查结直肠癌最有效的工具，检查过程中可切除部分局限在黏膜、黏膜下层甚至固有肌层的癌前息肉和结肠早癌, 提高患者生活质量, 减少医疗支出。
结肠镜检查属于常规操作, 术中可出现腹痛、腹泻、恶心等并发症，检查结束后一般均可自行缓解。
此外，还可导致结肠穿孔，是结肠镜检查最严重的并发症。
结肠镜导致穿孔的机率较低，但随着近年来结肠镜检查适应证的放宽，结肠镜检查人数增加，因此，结肠穿孔的实际发生量也相应上升。
本文简要分析结肠镜检查导致肠穿孔的相关原因分析及风险因素、处置措施和预防方法。
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原因
① 结肠镜对结肠壁的直接压力；
② 结肠过度充气；
③ 结肠镜下组织活检或息肉切除导致结肠组织的直接损伤。
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分类
损伤类型分类：机械性损伤、气压性损伤和热损伤三种。
结肠穿孔发生部位：直肠乙状结肠（53%），其次是盲肠（24%）、升结肠（9%）、横结肠（9%）、降结肠（5%）。
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相关风险因素
① 女性（结肠长度更长、横结肠活动度更大）、高龄（结肠壁变薄）、低白蛋白血症、重症监护病房患者、低体质指数、结肠憩室、肠梗阻、腹壁缺损、组织活检或息肉切除术、子宫切除术后腹腔粘连等因素；
② 非胃肠病学专业内镜医师操作、内镜中心开展结肠镜检查数量较少、全身麻醉均增加了患者发生结肠穿孔的风险。
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诊断
临床表现（腹痛，最主要）、实验室检查（提示感染）、影像学检查（腹部 CT 最有价值）。
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治疗方案
治疗依据：穿孔类型、肠道准备质量、结肠病理学特征及患者一般情况尽快制定治疗方案。
对根据原有病情需要手术、移植或免疫抑制治疗的发生结肠穿孔的结肠疾病患者，建议手术治疗。
① 保守治疗
A、条件：肠道准备理想、穿孔较小且自行封闭时。
B、方案：禁食、静脉营养、抗生素、生长抑素以及血流动力学监测。
C、结局：保守治疗 24 h 内逐渐改善，表明保守治疗成功；若患者病情恶化，出现脓毒症或腹膜炎，须立即手术。
D、成功率：33%～90%。
② 内镜夹闭治疗
A 基本条件：
穿孔 <1 cm；
胃肠道尽可能清洁；
操作由内镜专家执行；
患者状态稳定，实验室检查未提示恶化，并有经验丰富外科医师协助，时刻关注患者病情变化。
肠镜下（腹腔镜辅助）夹闭穿孔
图源：参考文献 [8]
B、优点：
与手术治疗相比，内镜夹闭治疗具有创伤小、患者恢复快、花费少、节约医疗资源的特点。
C、成功率：69.2%～92.6%。
③ 手术治疗
手术治疗首选的适应症：
结肠穿孔较大，尤其合并感染或肠道不清洁，有较多肠内容物流入腹腔者；
患有需手术治疗的原发病者，如结肠癌患者（病理提示）；
非手术治疗失败的患者；
应用免疫抑制剂的患者。
A、开腹手术
一般情况下，结肠穿孔后 24 h 内手术患者选择创伤较小手术的机会更大，如一期缝合术和楔形切除术。
而穿孔 24 h 后确诊患者合并广泛腹腔感染的可能性较大，且患者状态往往较差，行结肠造口手术，分期闭合的可能性更大。
B、腹腔镜治疗
对于一般状况平稳患者，无明显腔镜手术禁忌症的可选用。对比于开腹手术具有术中出血量少，手术创面小、并发症发生率低、恢复时间短等优势。
通过肛门充气试验，在腹腔镜下明确结肠穿孔部位
图源：参考文献 [7]
C、腹腔引流
可减轻患者腹腔感染和组织粘连，可应用于保守治疗或内镜治疗。
有些较小的结肠穿孔可不需手术而自行闭合，术后留置可早期发现腹腔感染、术后出血及修补处的再次渗漏。
结肠穿孔是结肠镜检查中最为严重的并发症，虽然总体发生率不高，但是不可忽视的是近年来日益普及的结肠镜检查，导致发生数量不低。
所以需要谨慎对待，有必要掌握相关处置措施，能及时、早期发现结肠穿孔，从而改善患者预后。
策划 | 张洁
投稿 | zhangjie4@dxy.cn
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