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简介和章节大纲
本节首先介绍体检和新的成像技术的对腰方肌TrPs患者的检查结果，再讨论如何评估三个重要的机械持续因素，即小半骨盆、短上臂和下肢长度不等 (LLLI)。由于其复杂性和在腰方肌TrPs中的重要地位使得评价LLLI的相关文献很多，主要介绍LLLI的临床角色，LLLI与代偿性（功能性）腰椎侧弯的关系，并详细分析LLLI和代偿性腰椎侧凸的影像学评估。
腰方肌检查
体检
伴有腰方肌TrPs激活的患者表现出肌肉紧张，在行走、躺下、在床上翻身、从床上起来或从椅子里起来时腰椎和骶骨之间的活动受限。剧烈咳嗽可能会引起特征性的疼痛分布。患者站立时，健侧骨盆可能向下倾斜。腰椎形成代偿性腰椎侧弯，通常反向凸向患侧腰方肌。（其他原因造成的结构异常稍后讨论）。尽管腰方肌是脊椎的伸肌，由于椎体旋转伴随脊柱侧凸，正常的腰椎前凸可能变平。腰椎屈曲和伸展受限，有时则不能屈曲和伸展。健侧侧弯受限，有时双侧受限。
测试腰方肌紧张引起的侧弯受限，可由2位检查者在患者坐位或倾斜（Jull和Janda提出），或侧躺并从检查桌上抬肩膀来进行。但髂肋纤维也受累时，患者坐位或站位，胸腰段的旋转经常受限于患侧肌肉。
斜卧时，刺激TrPs会使肌肉缩短，从而可以扭曲骨盆，使肌肉紧张的一侧骨盆抬高。
深触诊可以引起明显的肋骨侧面疼痛，但很容易错过，因为患者的体位，通常夹闭了第10肋骨和髂嵴之间的空间， 而且大多数的腰方肌前方覆盖了大量的椎旁肌肉。
由于腹内斜肌、腹外斜肌侧方部分产生平行的力，单独评估腰方肌的肌力是很困难的。以躯干侧弯和徒步行走时髋关节活动测试肌力。躯干侧弯的检查是通过让受试者以对侧身体侧躺，将枕头夹于膝盖之间，当下肢固定时，上抬肩膀使之离开检查床。徒步行走时髋关节活动的检査包括患者俯卧位和仰卧位检查。患者可使下肢外展20°~30°并向肋骨方向上抬髋部以对抗检查者向其同侧下拉足踝的阻力。
当肌筋膜TrPs引起腰方肌肌力减弱或抑制时，针刺TrPs上方的皮肤可以暂时恢复其功能。患者仰卧检査LLLI可注意到腰方肌一侧的短肢。这一效果可能超过该侧较长的下肢的补偿作用。
三种成像技术(在第二章详细讨论）证明TrPs的持续存在：热成像、超声、磁共振波谱。Zohn发表一份关于腰方肌TrPs的热点热谱图。图4-10显示另一位观察者对一位5年半前工作中受过伤的50岁女性的热谱图。通常用声像图观察腰方肌，但偶尔会出现不明原因的超声通过而不发生折返。还可以通过磁共振成像来进行区别。据我们所知，不管哪种区域能够给TrPs成像都需要严格检査，但是这两种方法都有潜力做到。
小骨盆检查
（图4-11和图4-12）当LLLI患者骨骼不对称，很可能在短下肢一侧也伴有小半骨盆、小脸、小上肢。小半骨盆可在坐位和仰卧位引起不适症状。Inglemark和Lindstrom发现在肢体长度和半骨盆大小之间有很强的相关性。因此，LLLI是一个有用的初步指南。在第一册中提到了许多小半骨盆患者管理和坐位诊断的关键点。 这些内容包括对坐位时骨盆侧倾，坐位检査，以及坐骨提升时大小的正确判断。
坐位
如患者坐位时有疼痛症状，就怀疑有小半骨盆。坐位时承重的坐骨结节之间只有10~12cm，两边骨盆大小的任何差异都会更为放大至躯干，这是由于脊柱长度比坐骨结节之间的距离大得多的原因。
小半骨盆对脊柱的影响比两腿相同长度差异对脊柱侧弯的影响更大。由于坐骨结节之间的距离大约是股骨头距离的一半，坐位时骨盆不对称的影响就比站位时相同幅度的LLLI带来的影响更大但是对患者来说，像需要一只升高鞋垫一样需要升高坐骨，那是不寻常的。
一张小半骨盆患者坐位检查的临床图片如图4-11所示。该图显示患者骨盆显示倾向小的一侧，呈现代偿性S型脊柱侧弯，以及肩关节轴的相应倾斜。图4-11显示通过在小骨盆侧的坐骨结节下方适当抬高可以恢复骨骼肌的对称性。坐骨的抬高需要调整为柔软的座椅形状。
仰卧位
由于小半骨盆的原因，一些患者在前后位仰卧时感到疼痛。这种未被纠正的不对称可能是腰方肌TrPs的重要的持续性因素。那些需要纠正的患者晚上仰卧睡觉时疼痛难以缓解。如图4-12所示， 小半侧骨盆向床面倾斜。这种不对称会加剧并持续存在腰方肌的TrPs，通过在小半骨盆侧下方适当抬高可以得到纠正（图4-12B)。反方向纠正通常会加重这种不适（图4-12C )。
短上臂检查
（图4-13）使肌筋膜疼痛持续存在的因素在第一册中有所介绍，这对腰方肌非常重要。短上臂在高加索人、土著美国人、波利尼西亚人以及部分东方人中是一种常见的结构异常。相对躯干高度来说的短上肢患者在标准椅子上直坐时最易鉴别（图4-13A)。他们的肘部无法碰到扶手。当站立时他们肘部无法像正常人的上臂样到达髂嵴。坐位时，患者要么将肘部放在扶手上向一边倾斜，这会使得颈部和腰部的肌肉非常紧张（图4-13D )，要么向前弯腰休息两肘撑在椅子扶手，又会使颈椎后路和椎旁肌受到牵拉（图4-13E )。
姿势不对称的检查
（图4-14~图4-16）既然LLLI是最常见脊柱侧弯代偿方式，使腰方肌负荷过重，如果不存在其他的脊柱、骨盆、下肢不对称或者关节功能障碍使情况变得更复杂，这一简单的过程可以鉴别LLLI以及建立必要的纠正措施。图4-14 和图4-15图示其原理。以下讨论用于评估站立患者姿势不对称的要点。
通过在明显的短肢下增加鞋底髙度，使肢体最大限度平衡，患者肢体压力达到最小化。然后把短腿的纠正方法试用于长腿所在。患者会被问及这个姿势与前者的区别。即使没有疼痛，许多患者也会明显感觉到不适。通过把足垫从一侧挪到另一侧，测试者可以确定哪一个是短腿并向患者指出持续纠正的重要性。如果患者能在镜子中看到自己全身，他们会震惊于自己的改变并且会认同这种纠正方法。
这种技术并不能证明其他不对称的存在，但是患者可以通过选择纠正措施来对自己调节，使肌肉的张力降到最低。可纠正的骨盆不对称应在修改鞋类之前得到明确诊断和处理。
图4-16是一种鉴别结构性腰椎侧弯的方法，这种侧弯在老年男性中更常见。 这个例子中，在短腿下加足垫并没有纠正反而增加了不对称，同样，在长腿下加足垫也没有好的效果。
第一作者曾提出如果让患者先单腿站立，然后换另一条腿，那么当他用长腿站立时，骨盆水平以及姿势对称度都会提高，然而用短腿站立时会增加不平衡。当患者用单腿站立并且前后摆另一腿，如同走路时尤为明显。短腿能够自如摆动，但摆动长腿需要躯体向短腿方向倾斜以使长腿不至于接触到地面。
通过要求患者行走，Hallin在观察上述现象的同时，从长腿的角度观察触诊了髂骨。他观察到对侧骨盆的下降以及当重心移向长腿时，上部躯体向长腿侧移动。他描述的情况与下肢长度相等时类似，但是一侧髋部外展肌比较弱。LLLI患者在行走中可能会同时出现跛行。
肢体不对称的依据
许多观察法可以确定LLLI患者站立时的状态和方向，虽然没有一个是可以单独成立的，但是他们的相容性或不相容性有助于你认知简单或者复杂的状态。这些测试包括检查站立患者的姿势的不对称、腰椎侧弯、髂嵴高度、肩带倾斜度以及相关的肢体不对称。
姿势不对称提供了一个对于骨骼不对称敏感的指示，会损害肌肉。 LLLI时，站立是有压力的状态，因为姿势的代偿需要肌肉不停地运动。通常个体需要尝试不同的方式来平衡骨盆，伸直脊柱。例如，通过把长腿伸到前方或者放到旁边，使重心移动到短腿上。这姿势在患者身上很容易看到。
双腿不均匀受力可以通过仪器检测出来，检测时需要被测者站在专门的仪器上并叮嘱双足“平均受力” 。如果一侧足上的重量超过另一侧5kg，那么其站立的姿势一定是不对称的。这种读数上的差异也可能是由于头颈部关节连接障碍造成的。
当存在LLLI时，功能性腰椎侧弯常常会进展。这是一个造成腰方肌受损重要的原因，不幸的是，测试期间，真正的腰椎弯曲常常被腰椎体旋转及其伴随的侧面弯曲所掩盖或者夸大。在这一过程中，由Steinder描述表面上好像脊柱呈一条直线，但是实际上，它是侧弯的向凹侧旋转。相反，当椎体旋转时，也会加重腰椎侧弯的临床表现。X线片可以很好地反映出这种情况，就像在图4-17B、C所示。这种现象被Friberg和Grice描述出来了。
比较髂嵴的相对高度是一个最方便和最常用来指示LLLI的方法，人们通常认为髂嵴相对高度和LLLI直接与骶尾和L5腰椎体的倾斜有关，这是对腰方肌最重要的因素之一。不幸的是，与LLLI及骶尾相关髂嵴相对高度的测量技术还不可靠。髂嵴的倾斜只暗示了某个机体的不对称。
如果涉及腰方肌且一侧髂嵴显著高于另一侧，就需要检查是否存在髋部剪切功能障碍，这是产生LLLI的因素，即使现在未发现LLLI。
代偿性腰椎侧弯——略
下肢长度不等——略
影像学检查评估下肢长度不对等引起的脊柱侧弯——略
未完待续，由于本章节过长，余下内容将在下一期拆书笔记为您介绍。
图书推荐：
本文摘自《下肢肌筋膜疼痛和机能障碍——触发点手册》
本书特色：
适读人群：骨科、康复科、疼痛科医师，高年级一学生，肌筋膜疼痛患者
由珍妮特.特拉维尔医生和大卫.西蒙医生编写的《下肢肌筋膜疼痛和机能障碍：触发点手册（第二册）》是肌筋膜疼痛诊疗的经典著作。两位作者提供了一些简单的、在任何地方和条件下都可以运用的治疗方法缓解和治疗肌筋膜疼痛。临床医师将这些方法应用于疼痛治疗的临床实践中，获得了令人惊喜的疗效：大批患者的疼痛得到了缓解，有不少患者的疼痛被治愈。
《下肢肌筋膜疼痛和机能障碍：触发点手册（第二册）》是《肌筋膜疼痛和机能障碍——触发点手册》的第二册，针对腰部以下到脚部的肌肉疼痛进行具体讲解。通过清晰精美的插图和细致的讲解，读者可以明确下肢各肌肉的肌筋膜疼痛触发点位置和相应的诊疗方法。
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