糖尿病遇上忙碌的工作节奏怎么办？这个优选方案值得拥有！

关于一周1次的降糖药，临床病例有话说！

病例详情

患者，王先生，46岁，审计师。口干、乏力7年，加重伴多尿半月。

现病史：

7年前出现口干、乏力症状，赴医院就诊，查空腹血糖（FPG） 8.9mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c） 8.6%，诊断为“2型糖尿病”，即予二甲双胍口服，配合饮食、运动治疗。

2年前开始联用格列美脲，未规则监测血糖，夜间加班时偶感心慌、出汗，进食后可缓解。近半月来，感口干明显，尿量较前增多，自测FPG 9.2mmol/L，来院门诊。

既往史、个人史、家族史：

“血脂异常、脂肪肝”史7年，否认“高血压”病史。否认外伤史、输血史，无食物或药物过敏史。外出应酬时饮酒，无酗酒，否认吸烟。母亲及舅舅均患有糖尿病。

体格检查：

身高 178cm，体重 84kg，BMI 26.5kg/m2，腹围 92cm；HR 79次/分，BP 134/82mmHg，一般状态尚可；心、肺、腹等未见明显异常，无双下肢水肿。

实验室与辅助检查：

● 糖代谢：HbA1c 7.7% ，空腹血糖 8.1mmol/L，C肽 2.4ng/ml，餐后2h血糖 13.2mmol/L  C肽 6.1ng/ml。

● 其他检查：尿常规：尿酮（-），尿糖（±）；血脂（mmol/L)：TG 3.29 mmol/L，TC 5.75 mmol/L，HDL-C 1.06 mmol/L，LDL-C 4.29 mmol/L；肝功能：ALT 75U/L，肾功能、尿微量白蛋白：未见异常。

●  影像学检查：腹部彩超：脂肪肝；颈动脉彩超、眼底检查：未见异常；双下肢诱发电位：双下肢感觉神经传导速度减慢。

患者诊断：

1. 2型糖尿病伴周围神经病变（DPN）

2. 血脂异常

3. 脂肪肝

病例特点及治疗需求分析

• 疾病缓慢持续进展；病史7年，除DPN外尚未发现其他糖尿病相关并发症，胰岛功能尚可。下一步治疗方案应持续有效控糖，减少血糖波动，延缓病情进展。

• 久坐模式，经常出差；已存在腹型肥胖、脂肪肝，需要控制体重；出差用餐不定时，希望尽可能简化方案，药物方便携带，避免低血糖发生。

• 口服药治疗不达标；目前两种口服药血糖未达标，二甲双胍已足量，格列美脲4mg/d，偶有低血糖发生，继续加用更多口服药可能导致低血糖风险增加。

那王先生应继续增加口服降糖药？还是起始注射剂[胰岛素/胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RA）]？

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指南的推荐，确保降糖疗效与获益

在调整治疗方案前，让我们看看国内外指南。

2017 中国2型糖尿病防治指南，2018 ADA&EASD指南：口服药治疗不达标的二联治疗可选择注射治疗。2020ADA指南指出在选择注射降糖药物来增加降糖效果时，优先选择GLP-1RA而非胰岛素[1-2]。

GLP-1RA的临床研究不断涌现，多项研究结果证实GLP-1RA具有降低血糖、改善β细胞功能及低血糖风险低等优势[3-5]，在糖尿病治疗中的重要地位日益凸显。而且，从首个GLP-1RA药物艾塞那肽(每日2次)获批，到利拉鲁肽(每日1次)上市，再到度拉糖肽（每周1次）中国上市，GLP-1RA不断优化为患者提供了更多的选择。

那么此患者该起始注射哪种GLP-1RA？

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现实的考量，守护患者的“诗与远方”

46岁的王先生时工作生活忙碌，每月定期出差，每次3-5天，但这份工作承载着他的理想与对家庭的责任。因此，对于治疗方案，除了稳定、全面的降糖疗效外，更期待的是对日常工作和生活质量的保障。

首先，从降糖疗效看，一项美国真实世界研究发现，随访1年，度拉糖肽降低HbA1c的疗效显著优于利拉鲁肽（HbA1c下降0.98% vs 0.77%，P<0.05）（图1左），依从性也更优，坚持用药（治疗中断时间≤45日）的患者比例，度拉糖肽组为55% ，利拉鲁肽组为43.8%（P<0.001）（图1右）[6-8]。依从性的提高也可进一步改善血糖控制，显著降低全因死亡风险，改善临床结局[9-10]。

图1度拉糖肽与利拉鲁肽的疗效与依从性差异

度拉糖肽在保障强效、持久降糖的同时，一周一次注射频率低，简单的治疗方案，可以让患者长期坚持。无需提前混悬、自动注射的简易装置，操作更简便，可即用即抛，有效地解决了，开封后保存不当带来的药效下降等问题。这些治疗方案的优点，都很契合王先生的需求。因此，度拉糖肽周制剂为其更合适的选择。

在考量了国内外指南与患者的现实情况之后，确定了下一步治疗方案：

· 二甲双胍1.0g bid，加用度拉糖肽 qw

· 停用格列美脲，减少低血糖风险

· 告知可能出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，嘱饮食忌油腻、过饱，若出现严重不适症状，及时复诊

治疗5周后复诊王先生FPG从8.1mmol/L降低至6.7mmol/L，PPG从13.2mmol/L降低至9.2mmol/L。（图2）

图2 用药5周FPG与PPG的变化

治疗3个月后HbA1c为6.5%；FPG 6.4mmol/L；PPG 8.8mmol/L；体重下降了2.5kg，未发生低血糖（图3）。可见，王先生使用度拉糖肽周制剂的治疗方案效果很好。

图3 用药3个月FPG、PPG、HbA1c、体重变化

另外，对于整个治疗患者也表达自己的感悟：

· “注射第一针后第二天出现大便次数增多时特别担心，虽然医生交待过可能出现不良反应，仍然担心症状加重不能适应，但腹泻很快好转，第五天大便已完全正常，血糖也控制得非常好”

· “停用格列美脲后，再也没有过心悸、大汗的感觉”

· “注射很快很方便，第一次打的时候有点紧张，后来就很轻松了，而且一点也不疼”

· “一周一次的注射频率非常适合我们这种差旅人士，大大减轻了用药的心理负担，现在我出差都不用携带它”

· “这个方案用起来很方便，现在血糖控制的很好，工作也没有受到影响，很感谢医生提供的治疗建议”

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李益明教授点评

我们按照以往的治疗理念，该患者口服药治疗血糖不达标，可能需要起始胰岛素治疗，但往往会存在一些问题（如严格的保存条件和注射时间的控制导致使用不方便、不利于体重控制、低血糖风险、需要加强血糖监测等），个体化治疗这一原则在临床上是十分重要的。在临床治疗中考虑到患者的需求，这能大大提升患者满意度与依从性。

该病例结合病情与患者需求，以及指南的推荐选择了GLP-1RA治疗。GLP-1RA这类药物本身能够覆盖到多重降糖机制，比如说增加胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌、降低食欲等，从而使患者获益更多；通过患者的复查结果可以发现改用度拉糖肽后不仅血糖控制达标也再未发生低血糖，这也从临床角度进一步验证了其葡萄糖浓度依赖性的促胰岛素分泌机制。而且周制剂治疗方案使用简便，也利于患者坚持使用。

总的来说，病例的分析很详尽，而且在整个治疗中，该医生考虑很周全，诊疗思路清晰，从指南循证出发，结合患者需要经常出差这一现实因素，充分说明了使用度拉糖肽这个药的原因，符合王先生在控制血糖、改善代谢的同时，方便坚持使用的需求，取得了满意的治疗效果。

专家简介

李益明 教授

• 复旦大学附属华山医院内分泌科主任，主任医师、教授，博士生导师

• 中华医学会糖尿病学分会常委、糖尿病与相关内分泌病学组组长

• 中国老年学和老年医学学会糖尿病分会副主委

• 中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会常委

• 上海市医学会内分泌分会副主任委员

• 国家食品药品监督管理局新药评审专家、国家自然科学基金评审专家

• 主要的研究方向为神经内分泌疾病诊治、糖尿病神经病变和肥胖胰岛素抵抗。承担过国家自然科学基金面上项目6项、上海市科委重点项目3项。已发表SCI论文70余篇

参考文献：

1. 《中国2型糖尿病防治指南》.2017版.

2. Davies MJ, et al. Diabetes Care. 2018 Oct 4. doi: 10.2337/dci18-0033.

3. 1.Smilowitz et al. Circulation. 2014;129(22):2305-2312.

4. 2.Gupta. Indian J Endocrinol Metab. 2013;17(3):413-421.

5. 3.Kalra S, et al. Indian J Endocrinol Metab. 2016;20(2):254-267.

6. Mody R, et al. Diabetes Obes Metab. 2018 Dec 5. doi: 10.1111/dom.13603. [Epub ahead of print]

7. Gelhorn HL et al. Patient Prefer Adherence 2016;10:1337-48

8. Gelhorn HL et al. Patient Prefer Adherence. 2015;9:1611-22.

9. Lawrence DB, et al. J Manag Care Pharm. 2006;12(6):466-71.

10. Khunti K, et al. Diabetes Care. 2017;40(11):1588-96.

 附录：度拉糖肽注射液简明处方 

【通用名】：度拉糖肽注射液

【性状】：本品为无色澄明溶液。

【规格】：0.75mg: 0.5ml（预填充注射笔）；1.5mg: 0.5ml（预填充注射笔）。

【适应症】：本品适用于成人2型糖尿病患者的血糖控制，包括仅靠饮食控制和运动血糖控制不佳的患者，以及在饮食控制和运动基础上,接受二甲双胍、或磺脲类药物、或二甲双胍联合磺脲类药物治疗血糖仍控制不佳的患者。

【用法用量】：本品的推荐起始剂量为0.75mg每周一次。为进一步改善血糖控制,剂量可增加至1.5mg每周一次。最大推荐剂量为1.5mg每周一次。本品经皮下注射给药,部位可选择腹部、大腿或上臂。不能静脉或肌肉注射。可在一天中任意时间注射，和进餐与否无关。若遗漏给药，如果距下一次预定给药至少为3天(72小时)，应尽快给药。如果距下一次预定给药少于3天(72小时)，应放弃这次给药，且定期进行下一次计划给药。

【不良反应】：在已完成和进行中的II期，III/IIIb期和IV期临床研究中，共有12654名患者暴露于度拉糖肽。试验中最常见的不良反应为胃肠道不良反应，包括恶心、呕吐和腹泻。这些不良反应通常为轻度或中度，呈一过性。

【特殊人群】：肾功能损害患者：轻、中或重度肾功能损害患者无需进行剂量调整(eGFR在15~90mL/min/1.73m2之间)。不推荐度拉糖肽用于终末期肾病患者(<15ml/min/1.73m2)。肝功能损害患者：肝功能损害患者无需进行剂量调整。老年患者：无需根据患者年龄进行剂量调整，然而在年龄≥75岁患者中的治疗经验非常有限。儿童患者：目前尚无度拉糖肽在18岁以下儿童中的安全性和有效性数据。孕妇及哺乳期妇女：尚无相关数据或数据有限，妊娠期不推荐使用度拉糖肽，度拉糖肽不得在哺乳期使用。度拉糖肽对人类生育功能的影响未知。

【禁忌】：对本品活性成份或任何辅料过敏的患者。本品禁用于有甲状腺髓样癌(MTC)个人既往病史或家族病史的患者或者2型多发性内分泌腺瘤综合征(MEN2)的患者。

【贮藏】：存放于冰箱内（2ºC-8ºC）。

【批准文号】：0.75mg:0.5ml（预填充注射笔）进口药品注册证号：S20190021；1.5mg:0.5ml（预填充注射笔）进口药品注册证号：S20190022。

审批编号：PP-DG-CN-0547，有限期至2022年5月14日。