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来源：医学界临床药学频道
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1、对心衰者，卡维地洛起始剂量3.125 mg bid po，剂量过大可引发严重低血压及心率减慢。
2、胺碘酮使地高辛血药浓度增加70%以上；阿托伐他汀钙可增加20%；莫西沙星可增加30%；螺内酯可增加2倍以上；卡维地洛可增加15%；阿司匹林、埃索美拉唑、ACEI可增加地高辛浓度。
患者情况
患者：85岁男性，因频发多源室早短阵室速口服胺碘酮，下肢动脉硬化植入支架7年。因ACS、PCI术后、心功能Ⅳ级、肺部感染、2型糖尿病CKD3期、高血压3级于2016年6月17日21:25pm入院。（小编吐个槽：这么多病，给跪了！）
体温37.4℃，肌酐126 umol/L，心率110次/分 ，CKMB 750 U/L，BNP 869 pg/ml。
用药情况
予阿司匹林100 mg qd po (6.17-6.25)
氯吡格雷75 mg qd po (6.17-6.25)
阿托伐他汀钙20 mg qn po (6.17-6.24)
呋塞米20 mg bid po (6.17-6.25)
螺内酯20 mg bid po (6.17)
头孢吡肟2 g bid iv (6.17-6.18)
莫西沙星氯化钠0.4 g qd iv (6.17-6.21)
埃索美拉唑40 mg qd-bid V (6.18-6.24)
病程发展及具体用药情况
6月18日（第二天）：
急性左心衰发作予亚胺培南西司他丁钠
7:55am，BiPAP辅助通气，血压151/76 mmHg，心率118次/分，双肺底闻及湿啰音，予吗啡、呋塞米。
11:00am，因患者睡眠不好，且焦虑，予氟哌噻吨美利曲辛片＋舍曲林 (6.18-6.24)、低分子肝素钙4000u qd H (6.18-6.24)。
18:00pm，停头孢吡肟，予亚胺培南西司他丁钠0.5 g q8h iv (6.18-6.24)。
6月19日（第三天）：
房扑予胺碘酮、地高辛
15:00pm，患者突发烦躁不安，气喘不适，房扑。心率142次/分，血压132/78mmHg，两肺湿啰音明显增加。予胺碘酮450 mg iv、吗啡3 mg H、呋塞米20 mg V。
18:00pm，予地高辛0.125 mg qd po (6.19-6.23)。
6月20日（第四天）：
予PCI术，予胺碘酮，检验值示甲亢
急性左心衰发作，予胺碘酮750 mg iv，吗啡5 mg H，呋塞米20 mg V；予CAG，术中予碘普罗胺100ml，成功PCI to RCA，CRP 38.9mg/L。
FT3 8.8 pmol/L (3.5-6.5 pmol/L)；FT4 43.81 pmol/L (11.5-22.7 pmol/L)；TSH 0.01 mIU/L (0.25-5 mIU/L)。检验值显示患者甲亢，考虑停胺碘酮，改用索他洛尔。
（甲亢不能用胺碘酮，严重心衰禁用索他洛尔，但患者既有甲亢，又有严重心衰，纠结ing，临床上遇到这种情况确实很无奈。）
6月21日（第五天）：
予索他洛尔去乙酰毛花甙C
血压156/86mmHg，窦律112次/分。白细胞12.04×109 /L，中性粒71.5%，Hb 86 g/L，肌酐85.5 umol/L。
予美托洛尔6.25 mg bid po (6.21-6.22)；福辛普利钠2.5 mg qd po (6.21-6.24)；索他洛尔40 mg bid po (6.21-6.24)；予去乙酰毛花甙C 0.2mgV，胺碘酮300 mg iv。
6月22日（第六天）：
呕吐予去乙酰毛花甙C予万古霉素
10:45am，予去乙酰毛花甙C 0.2 mg V，患者反复呕吐，CRP 82.6 mg/L。予螺内酯20 mg qd po (6.22-6.24)，予甲巯咪唑 (6.22-6.24)，予去乙酰毛花甙C 0.2mgV。
13:30pm，再次呕吐，停莫西沙星。予万古霉素0.5 g q12h iv (6.22-6.24)。
（地高辛过量会引起呕吐，需警惕！）
6月23日（第七天）：
予卡维地洛12.5 mg bid po (6.23-24)
10:00am，心率117次/分，血压144/85mmHg，仍有呕吐，白细胞20.12×109 /L，中性粒83%，肌酐102 umol/L。予卡维地洛12.5 mg bid po (6.23-6.24)
12:38pm，地高辛浓度5.4 ug/L （严重中毒浓度）(采样时间为6月22日13:02pm)(0.8-2.4ug/L)。
22:00pm，体温38℃。
6月24日（第八天）：
血压心率突然降低
3:50am，心率84次/分，BP 74/47 mmHg。
8:51am，嗜睡，血压77/41mmHg，心率62次/分，停卡维地洛、索他洛尔，予多巴胺、间羟胺升压。
11:30am，四肢冷浅昏迷，心率65次/分，血压81/54mmHg，白细胞26×109 /L，中性87%。
17:20pm，肌酐202 umol/L，予卡泊芬净。
6月25日（第九天）：
死亡
6:22am 死亡。
病例分析（用药分析）
一、地高辛中毒
6月19日18:00pm才开始予地高辛0.125 mg qd po (6.19-6.23)；6月21日12:25pm，22日10:45am，12:45pm三次予去乙酰毛花甙C 0.2 mg V。6月23日12:38pm地高辛浓度5.4 ug/L (采样时间6月22日13:02pm)。
地高辛中毒原因可能如下：
1、患者长期口服胺碘酮50-100 mg qd，入院后共予胺碘酮1500 mg iv，可使地高辛血药浓度增加70%以上。
2、予阿司匹林100 mg qd po (6.17-6.25)，可增加地高辛血药浓度。
3、予阿托伐他汀钙20 mg qn po (6.17-6.24)，可使地高辛稳态血药浓度增加20%。
4、予莫西沙星0.4 g qd iv (6.17-6.21)，可使地高辛稳态血药浓度增加30%。
5、予埃索美拉唑40 mg qd-bid V (6.18-6.24)，能显著提高地高辛的药效及生物利用度。
6、予螺内酯20 mg bid po(6.17)、20 mg qd po (6.22-6.24)，可使地高辛血药浓度增加2-3倍，故规定地高辛用量应减半。
7、予福辛普利钠2.5 mg qd po (6.21-6.24)，可能提高地高辛血药浓度。
8、予卡维地洛12.5 mg bid po (6.23-6.24)，可使地高辛血药浓度增加15%。
9、患者肾功能不全可降低肾清除洋地黄。
（天啦噜，整整8个药物都可增加地高辛血药浓度！）
二、血压、心率突降
1、卡维地洛起始剂量过大可引发血压/心率突然降低
6月23日10:00am心率117次/分，血压144/85mmHg，予卡维地洛12.5 mg bid po (6.23-6.24)后。6月24日3:50am，心率84次/分，血压74/47mmHg。8:51am，血压突然降至77/41mmHg，心率降至62次/分。
卡维地洛兼有α1和β受体阻滞作用，降压迅速。高血压起始剂量为6.25 mg bid po，如耐受可再加量。心功能不全起始剂量为3.125 mg bid po，如耐受可增至6.25 mg bid po，如耐受可再加量。实际上予卡维地洛12.5 mg bid po (6.23-6.24)，初始剂量过大可引发低血压及心动过缓。
2、索他洛尔与卡维地洛有协同减慢心率/负性肌力作用
予索他洛尔40mg bid po (6.21-6.24)，患者甲亢不排除与胺碘酮有关，故停胺碘酮，改用索他洛尔是适宜的。
索他洛尔兼有Ⅱ类Ⅲ类抗心律失常作用，与卡维地洛合用有协同减慢心率、协同降压作用、协同负性肌力作用（但会加重心衰）。
3、地高辛中毒可引发严重缓慢型心律失常和心衰
尽管6月23日停用了地高辛，但患者因肾功能不全加重，加上卡维地洛等多种药物可提高地高辛血药浓度，故6月24日早上（血压心率下降时）地高辛在体内仍过量。
还加上患者ACS、心功能Ⅳ级、贫血、低氧血症、存在心肌缺血、缺氧，自律性增强，对地高辛耐受性降低，可诱发严重缓慢性心律失常，加重心衰。
4、埃索美拉唑降低氯吡格雷疗效
予埃索美拉唑40 mg qd-bid V (6.18-6.24) + 氯吡格雷75 mg qd po (6.17-6.25)，埃索美拉唑可使氯吡格雷疗效降低39%。氯吡格雷疗效下降可加剧心肌缺血而使心衰恶化，使血压下降及严重缓慢心律失常。（患者ACS、糖尿病，入院后发生房扑，存在栓塞高风险。）
5、患者血压心率下降时感染已减轻
6月23日22:00pm体温38度，但在未予降体温药的情况下，6月24日体温降至正常，提示及时加用万古霉素抗感染可能有效。
患者6月24日13:02pm白细胞上升至26×109 /L、中性粒上升至87%，不一定提示感染加重。因去甲肾上腺素、间羟胺也可能使血象增高，此外心衰加重等应激反应也可能使血象上升，感染加重使病情恶化的可能性小。
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