由阿联携手创伤网络学院推出的
《阿联笔记》
昨天我们学习了肱骨远端骨折的
解剖、伤情评估和治疗策略
今天我们学习手术入路选择的技巧
手术入路的选择
当我们决定手术以后，接下来，我们要做的选择就是：如何选择手术的入路？
手术入路的选择，大概遵循以下几个原则：
1°第一个是骨折的类型，刚刚跟大家讲过，C类骨折它有C1 C2 C3；
2°另外就是关节面受累计（音）的程度，这也是给这类型决定了关节面受到多少累及；
3°另外就是相关部位软组织的情况，刚刚给大家看的软组织，如果软组织情况不允许，你要考虑入路是不是放在这里；
4°第四个，你现在选择的手术入路，影响不影响你手术后的康复。还有是你自己的喜好，你对那个手术入路熟悉。可以的情况下，你就可以选择你喜好的、比较熟悉的手术入路。
在选择入路之前，我们先给大家看看肱骨远端的解剖。
我们再复习一遍，我们看看肱骨远端前方都有什么？
肱骨远端前方有什么？
看到的这张图片里面有：肱动脉、正中神经、前臂内侧皮神经，这是前方。
所以前方有重要的血管神经，同时由于肌肉比较发达，肌腱比较多，所以解剖的层次比较深。
在后方，解剖的结构相对比较简单，要注意到的是尺神经。另外桡神经是在外侧。
一般来说，只要不过分后侧的入路，你能涉及到的最主要的就是尺神经。
另外从骨头来看，前侧的骨头非常的不规则，后侧就相对平坦，比较适宜放钢板。
（这就是）为什么说肱骨远端手术的入路几乎是选择在后方。
一旦选择手术入路，体位该怎么摆呢？
我们有几种摆法：侧卧位、俯卧位还有仰卧位。
有人经常会问说：教授，我究竟该选择三个体位中的哪一个呢？
这主要根据手术的条件，你自己对那个体位熟悉，你就选择哪一个。
究竟有没有最低的要求？是有的。等后面我们跟大家再介绍。对于体位和显露，我们大概有一个什么样的要求？
一般来说选择后侧入路。后侧入路一般是选择后侧的正中入路。然后从这边桡侧画一个弧，再向远端走，再回到中线上。
为什么要向桡侧呢？不向尺侧呢？
刚刚跟大家讲过，我们要显露的是尺神经。
这儿有尺神经，我为什么要朝桡侧偏呢。其实没有过多的考虑神经的显露问题，而是考虑大家的日常生活问题。
如果切口选择在尺侧，想一下大家平时，我们在伏案的时候，是哪里接触桌面呢？
是肘关节的内侧。
如果把切口选择在内侧，特别是夏天的时候，接触到比较冰冷的台面的时候，就会感到非常的不舒服。
所以选择向桡侧偏。至少我个人的理解，是出于这方面的考虑。不是说美观，也不是说为了显露神经，主要是考虑到术后病人的生活问题。
接下来，我们显露尺神经。
我们来看显露尺神经这段录像。
（详见【8分钟创伤】创伤网络学院授课视频）
显露好尺神经以后，接下来，就是我们今天谈论入路里面的重点问题。
该如何选择？
我们刚刚跟大家复习过，对C1类的骨折，可以选择对关节面的显露方位不是很大的入路，来解决C1类骨折复位和内固定的问题。
大家再看C2类的骨折，C2类的骨折它是关节面是简单的骨折，但干骺端是粉碎性的骨折，同样对于关节面的显露要求的并不高，所以我不要大范围的对关节面进行显露。我只要把干骺端显露好，然后进行复位，固定就可以了。我们可以选择关节面显露不多的手术入路。
C3类的骨折，关节面和干骺端都是粉碎性骨折。这就要求对干骺端的显露，和关节面的显露都要充分。对于这类的骨折，常规是选择关节面显露很充分的入路。
接下来，给大家看一看，肱骨远端后侧入路大概有几种？
我个人把他分成两大类：
第一类，保留尺骨鹰嘴；
第二类，经尺骨鹰嘴接骨的入路。
保留尺骨鹰嘴的入路，由三头肌旁入路，经三头肌入路，三头肌肘肌瓣入路，三头肌舌形瓣入路，三头肌翻转入路，这两个入路是相似的，只不过是做了一些改进。
另外一种就是经尺骨鹰嘴的入路，它显露的范围，从三头肌旁入路到尺骨鹰嘴接骨入路，对于关节面显露的范围是逐渐增大的。
换句话说，三头肌旁入路是显露关节面最小的一种入路。
肱三头肌旁入路
接下来我们就看看这些入路具体是怎么做的？
三头肌旁入路，顾名思义，它是在三头肌的两侧进行的入路。我们看，这边和这边三头肌的完整性得到了保证，很可惜带来的问题就是关节面的显露成了问题。
这是一个学者做的解剖学的研究。
我们看，黄色的区域是你手术中能看到的，蓝色的区域是手术中看不到的。如果对于C3类的骨折，这片区域是我们要显露的，你偏偏看不到。如果用这样的手术入路，去做C3类的骨折，那会很吃力，或者是得不偿失。
这就是我们给大家看的。
怎么做呢？
我们把他分成两个窗。
既然从两边显露，把尺侧，把所有的结构朝桡侧拉，可以显露它的尺侧窗。
这儿是什么？是神经。尺侧我们可以看的很清楚。
如果把所有的结构朝内侧拉，或者说朝尺侧拉，就可以显露桡侧，桡侧柱，这就是三头肌旁的入路，他保留了三头肌的完整性。
所以对于C1 C2类的骨折，三头肌旁入路还是有它的优势。
我们看一个病例。
这是一个C2类的骨折，
我们采取三头肌旁的入路，两侧来显露，然后恢复内外侧柱的完整性，最后得到一个解剖的复位。当然这个是年代比较久的病例。
在这基础上，还有人进行了一些改良。
尽管他没有说叫三头肌旁入路，但是我觉得他其实就是三头肌旁入路的一个改良。
这是2013年介绍的一种入路，他是用在那里呢？
用在肘关节置换上。
我们简单的看一看，它的切口和我们刚刚讲过的是一样的，没什么大的区别。他在外侧做了一个长的切口，采用Boyd的入路，做了一个外侧的窗，
同时把内侧部分，也做了一个小的切口，这样两侧都显露的清楚。
同时在做置换的时候，他可以把肘关节脱出来。
所有的结构向内侧拉动的时候，就可以显露你要做肘关节置换的尺骨鹰嘴和肱骨远端。
这是用在肘关节置换上，缝合好了以后就是这样的状态。
同样的也几乎保留了三头肌的完整性。
我个人觉得他应该归在三头肌旁入路。
创伤的病人可不可以用这个入路？
在2017年有一个作者，就把这个入路应用到了肱骨远端骨折的治疗上。
同样可以得到一个很好的显露，
包括手术以后的评分，包括手术康复的结果，都是比较满意的。条条大路通罗马。
你可以进行一些改良来加强对肱骨远端的显露。
但是还是那样跟大家再说一遍，它的优点持了三头肌的完整性，免了截骨，但是它的缺点就是关节面的显露非常的不充分。
今天重点学习了肘关节手术入路
该如何选择
并且详细分析了肱三头肌旁入路
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