肱骨远端C型骨折的手术入路：
肱骨远端骨折流病
肱骨远端骨折分型
影响手术入路的因素
理想手术入路的原则
理想手术体位的原则
肘关节手术体位
肱骨远端C型骨折手术入路
肱骨远端后正中入路种类
小结
★成人肘部骨折占全身骨折的7%
★肱骨远端骨折占肘部骨折的30%
★C型骨折占肱骨远端骨折的96%
★肱骨远端骨折 AO/OTA分型（2018年版）
13A关节外骨折
13B部分关节内骨折
13C完全关节内骨折
13C完全关节内骨折
★C1：关节内简单骨折，干骺端简单骨折。
13C1．1骨折线累及髁上
13C1．3骨折线经髁或位于髁下
★C2：关节内简单骨折，干骺端楔形骨折或粉碎骨折。
13C2．1干骺端一个楔形骨折块
13C2．2干骺端多个禊形骨折块
13C2．3干骺端粉碎骨折
★C3：关节内粉碎骨折，干骺端楔形骨折或粉碎骨折。
13C3．1干骺端简单骨折
13C3．2干骺端楔形骨折
13C3．3干骺端粉碎骨折
★骨折类型
★关节面损伤程度
★伴随损伤
★康复计划
★医生偏好
★“两最”平衡点
最大的显露
最小的创伤
★患者－体位舒适
★护理一摆放简单
★麻醉－方便监护
★影像－容易透视
★医生－有利操作
★种类
仰卧位：仰卧外展位、仰卧胸前位
健侧卧位
俯卧位
★优缺点
★适应证
— 仰卧外展位 —
★优点
常用体位
体位舒适，摆放简单
肘关节活动不受限
容易术中透视
可改为胸前位
前侧入路的唯一体位
★缺点
显露后方不方便
★适应证
适合于肘关节内、外、后侧入路
— 仰卧胸前位 —
★优点
最常用体位
体位舒适，摆放简单
肘关节有较大活动范围
患肢外展，容易术中透视
允许肘关节过度屈曲
方便治疗可能的伴随损伤
★缺点
需要一个额外助手固定前臂
★适应证
适合于后方入路
— 健侧卧位 —
★优点
对术者是最佳体位
肘关节最稳定的体位
肘关节活动充分
前臂有牵引复位作用
减少一个助手固定前臂
★缺点
舒适度欠佳，摆放复杂
不方便术中透视
★适应证
适合于肱骨远端骨折、肘关节置换
— 俯卧位 —
★缺点
患者不舒适，摆放复杂
屈肘受限
★适应证
适合于关节镜手术
— 后正中入路 —
★理由
肱骨远端前方有重要血管、神经。
肘关节的前门在背侧。
后正中入路可以显露包括肘关节前侧在内的所有结构。
减少皮神经损伤的发生率。
若骨折无法修复，可转换为肘关节置换术。
★后正中入路显露层次
浅层
肘后正中切口的浅层显露基本相同。
切口于尺骨鹰嘴弧向内或外侧后继续沿中线向近和远侧延长。
切开深筋膜并向两侧游离。
深层
肘后正中切口的深层显露不同。
根据深层显露不同分类。
1外侧，2内侧，3肱三头肌，4尺神经
★根据深层显露不同分类
★保留肱三头肌鹰嘴止点入路
肱三头肌舌形瓣入路
经肱三头肌内外侧入路
尺骨鹰嘴截骨入路
肘肌瓣尺骨鹰嘴截骨入路
★分离肱三头肌鹰嘴止点入路
肱三头肌劈开入路
肱三头肌自内向外翻转入路
— 经肱三头肌内外侧入路 —
★提出
1972年， Alonso－ Llames首先使用，治疗闭合复位失败的小儿肱骨髁上骨折。
2003年， Schildhauer等用于显露肱骨远端关节内骨折。
★优点
不做鹰嘴截骨避免了截骨不愈合和内植物激惹等并发症。
不剥离肱三头肌腱鹰嘴附丽允许肘关节早期主动功能锻炼。
保留了肘肌的神经支配和血供。
若需进一步显露肱骨远端关节面，可转为经鹰嘴截骨入路。
若肱骨远端骨折无法修复，可转为肱三头肌自内向外翻转入路行肘关节置换术。
★缺点
可能对 AO／OTA C3型骨折，尤其是位于腹侧的肱骨小头和滑车剪切骨折块显露有限。
★适应证
适用于 AO／OTA C1和C2型骨折。
★操作
显露、游离、保护尺神经。
辨认肱三头肌内侧缘并沿臂内侧肌间隔切开。
向外侧剥离肱三头肌形成内侧窗。
欲进一步显露肱骨内侧近端，需切断 Struthers 弓。
Struthers 弓位于肱骨内上髁上方平均约8cm。
尺神经自前侧肌间隔穿 Struthers 弓走行到后侧肌间隔。
A尺神经 B内上髁 虚线代表关节囊切开线
★操作
辨认肱三头肌外侧缘并沿臂外侧肌间隔切开。
远侧切开肘肌和尺侧腕伸肌间隙。
将肱三头肌和肘肌一起向内侧剥离形成外侧窗。
之后肱三头肌、肘肌和后脂肪垫自肱骨远端后侧钝性分离，但不剥离肱三头肌腱在鹰嘴的附着部。
内、外侧窗相连。
欲进一步显露外上髁近侧10cm以上的肱骨外侧近端，需显露桡神经及其分支。
A桡神经 B外上髁 C肘肌 虚线代表自肘肌前缘切开
★操作
在肘关节内、外侧副韧带后侧切开关节囊。
沿不同方向牵拉提起肱三头肌并屈曲肘关节显露肱骨远端关节面。
欲显露更多的肱骨远端后关节面，以内侧副韧带前束为旋转中心，极度旋前前臂，肱尺关节半脱位。
A桡神经 B外上髁 C牵开肘肌和关节囊 D滑车 E鹰嘴尖
A尺神经 B内上髁 C滑车 D鹰嘴尖
★内侧观
★外侧观
1尺神经 2肱三头肌 3肱骨背侧面
— 尺骨鹰嘴截骨入路 —
★简史
1915年， Mac Ausland首次报道采用尺骨鹰嘴截骨入路治疗肘关节僵直。
1952年， Cassebaum采用鹰嘴截骨入路显露肱骨远端骨折。
1970年， Muller提出了关节外斜形鹰嘴截骨术。
目前，最常采用的是经鹰嘴关节内“V”形截骨术。
★经鹰嘴关节内“V'形截骨术
优点
——最大程度地显露包括肱骨小头和滑车前面的肱骨远端。
嘴截骨入路显露肱骨远端关节面的范围是57%。
肱三头肌自内向外翻转入路显露肱骨远端关节面的范围是46%。
肱三头肌舌形瓣入路显露肱骨远端关节面的范围是35%。
——“V”形截骨与横形截骨相比。
增加了截骨接触面有利于骨愈合。
防止截骨块旋转移位增加了稳定性。
缺点
截骨骨不愈合的发生率为5％。
肘肌失神经。
截骨端畸形复位可发生关节内粘连和骨关节炎。
术中不易转换为肘关节置换术。
适应证
C3型骨折（ AO／OTA分型）。
经鹰嘴关节内“V”形截骨术操作步骤：
★游离尺神经
★预先固定尺骨鹰嘴
★显露截骨入点
★鹰嘴截骨
★掀起伸肌装置，显露肱骨远端关节面
★截骨固定
★预先固定尺骨鹰嘴
克氏针钢丝张力带固定。
6.5mm松质骨螺丝钉（带垫圈）结合8字钢丝张力带固定。
预塑形的3.5mm重建接骨板固定，预先固定于鹰嘴，之后卸掉。
★显露截骨入点
从鹰嘴外侧游离肘肌，切开外侧关节囊。
从鹰嘴内侧游离尺侧腕屈肌，切开内侧关节囊。
显露截骨入点。
★鹰嘴截骨
截骨入点。
理想截骨入点是鹰嘴裸区（ bare area）。
鹰嘴裸区（bare area）定义：
裸区是指将滑车切迹分为前方冠状突关节面和后方鹰嘴关节面之间的无关节软骨的横形区域。
鹰嘴裸区宽度
平均宽度为0.53cm（0.13～0.97cm )。
鹰嘴裸区体表投影
裸区在尺骨背侧皮质的投影距离鹰嘴突的平均长度是2.1cm(1.4~2.5cm)。
鹰嘴突不是鹰嘴尖，而是指肱三头肌鹰嘴止点的远侧尖部，因为肱三头肌鹰嘴止 点的远侧尖部位于皮下，在术中容易触摸和定位。
离断的右尺桡骨侧位观。箭头表示鹰嘴突，WB：裸区平均宽度，LB：裸区在尺骨背侧皮质的投影距离鹰嘴突长度。
截骨角度
垂直于尺骨长轴。
截骨方法
薄的摆锯用来完成背侧三分之二的鹰嘴截骨，剩余三分之一的鹰嘴用克氏针钻孔，之后分别将2个直骨刀置于V形截骨的两侧臂中，应用手动的杠杆力量使残留的三分之一鹰嘴骨折，鹰嘴骨折断面的牙间交错，有助于术毕解剖复位和稳定固定截骨块。
★掀起伸肌装置，显露肱骨远端关节面
截骨后切开剩余的关节囊，于肱三头肌内、外侧缘游离，每侧可各留一小部分以便术后缝合，近端的鹰嘴随肱三头肌一起向近侧掀起，屈肘可最大程度地显露肱骨远端关节面。
1尺神经 2截骨后的鹰嘴 *裸区 3肱三头肌 4肘肌 5鹰嘴脂肪垫 6鹰嘴窝 7肌间隔
★鹰嘴截骨入路切断了支配肘肌的神经
★如何保护鹰嘴截骨入路中的肘肌神经
— 肘肌瓣尺骨鹰嘴截骨入路 —
★提出
2006年， Athwal等设计了肘肌瓣尺骨鹰嘴关节内“V”形截骨（anconeus flapp transolecranon，AFT）入路。
★优点
最大程度显露肱骨远端关节面的同时保护肘肌神经。
★缺点
皮肤切口长。
★适应证
同尺骨鹰嘴关节内“V形截骨。
★肘肌解剖
外形
三角形
基底位于鹰嘴尖和外上髁。
顶点位于鹰嘴尖远侧9～10cm。
长度
平均长度是9cm（6～12cm），是同側尺骨长度的1/3。
宽度
3.3cm(1.5~5cm)。
功能
提供肘关节后外侧的动力稳定。
防止内翻或后外侧旋转不稳定。
★肘肌解剖
神经支配
经过肱三头肌内侧头的桡神经支。
★肘肌解剖
左肘屈曲置于胸前后视图，虚线代表肘肌。A代表后侧骨间返动脉；B代表支配肘肌的内副动脉。（medial collateral artery）和经过肱三头肌内侧头的桡神经支。
★操作
显露、游离、保护尺神经后识别肘肌。
★操作
切开 Kocher间隙，以基底为蒂向近侧掀起肘肌。
★操作
保护尺神经，行鹰嘴关节内“V”形截骨术，将肘肌肌瓣和鹰嘴截骨块与肱三头肌一起自肱骨后侧剥离，显露肱骨远端关节面。
★操作
术毕固定鹰嘴。
外侧，肘肌筋膜的游离缘缝合至尺侧腕伸肌筋膜。
内侧，肘肌筋膜的游离缘缝合至尺骨骨膜。
术后抬高患肢，伸肘位夹板固定24～48小时，之后去除夹板功
能锻炼。
— 肱三头肌切开入路 —
★优点
手术入路结合了创伤造成的伸肘结构中断 。
★缺点
显露有限，术后有肱三头肌腱裂开的风险。
★适应证
开放的肱骨远端C型骨折。
★操作
寻找并保护尺神经。
沿中线切开并锐性骨膜下剥离肱三头肌腱在尺骨鹰嘴后缘的附丽。
沿着尺骨嵴切开骨膜，形成全厚内、外侧筋膜——骨膜瓣，并分别与尺侧腕屈肌和肘肌保持连续性。
通过屈曲肘关节和／或用巾钳钳夹鹰嘴向后牵拉显露骨折。
★操作
1肱三头肌腱膜 2肱三头肌内侧头 3肱三头肌肌腱 4鹰嘴 5肱骨远端背侧面 6鹰嘴窝 7鹰嘴脂肪垫 8尺神经 *脑骨滑车
★操作
间断缝合切开的肱三头肌，包括通过鹰嘴钻孔固定肱三头肌。
术后夹板固定肘关节2周。
之后在理疗师的指导下开始被动活动度训练。
6周内避免抗阻力伸直肘关节。
— 肱三头肌自内向外翻转入路 —
（ Bryan－morrey入路）
★简史
1982年首次报道。
起初用于全肘关节置换术。
之后用于肱骨远端骨折。
★优点
避免了鹰嘴截骨术的并发症。
保持了伸肘装制的连续性，允许术后早期肘关节功能锻炼。
★缺点
可并发伸肘肌力减弱。
可并发肱三头肌腱鹰嘴附丽修复失败。
★适应证
老年（＞60岁）患者的C1、C2型骨折（ AO／OTA分型）。
★操作
仰卧胸前位。
肘后正中切ロ。
以尺骨鹰嘴尖为中心，近侧9cm，远侧7cm。
★操作
显露包括肱三头肌内侧缘与肱三头肌鹰嘴附丽的肱三头肌。
显露准备切开的远侧深筋膜与骨膜。
★操作
寻找尺神经并牵开保护。
剪开肘管支持带。
游离尺神经至第一运动分支。
沿肱三头肌内侧缘切开肌间隔。
牵拉尺神经到前方皮下。
★操作
锐性分离 Sharpes纤维
★肱三头肌腱止点解剖
蓝色区域显示肱三头肌肌腱通过 Sharpey纤维附丽于鹰嘴尖与鹰嘴突之间的同尺骨纵轴一致的类似园顶形的区域。
★操作
将肘肌从尺骨止点骨膜下剥离并向外牵开，进一步显露桡骨头。
★操作
外旋肩关节，屈曲肘关节，若行肘关节置换，可切断内侧副韧带肱骨止点以脱位肱尺关节。
★操作
重新附着肱三头肌腱
在鹰嘴自近侧向远侧钻2个长约3cm的相互交叉的骨孔，再钻第三个横行方向的骨孔。肱三头肌解剖复位后，这三个骨孔用于固定肱三头肌。
★操作
重新附着肱三头肌腱
屈肘70°位，按照如图所示的方式，第一根5号不可吸收线穿交叉骨孔和肌腱固定肱三头肌。
★操作
重新附着肱三头肌腱
屈肘70°位，按照如图所示的方式，第二根5号不可吸收线穿横行骨孔和肌腱固定肱三头肌。前臂筋膜、尺骨骨膜缝合到尺侧腕屈肌边缘。术后处理根据病情而定，常常伸肘位前侧夹板固定2～3天。
★C1和C2型骨折适用于经肱三头肌内外侧入路
★C3型骨折适用于鹰嘴关节内“V”形截骨入路
★理想的入路是“两最”平衡——最大显露最小创伤
★学者们不断探索肱骨远端C型骨折的理想入路
鹰嘴关节内“V”形截骨入路
肘肌瓣尺骨鹰嘴截骨入路
肘肌瓣尺骨鹰嘴关节外阶梯形截骨入路
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