(1)A型主动脉夹层(Type A aortic dissection, TAAD)
不管是2010年美国胸主动脉疾病管理指南还是2014年欧洲主动脉疾病管理指南,均明确推荐TAAD首选传统外科开放手术治疗(I类推荐,B级证据)。2016年JAMA发表了一篇系统性综述,报道TAAD接受传统外科手术的短期死亡率为13%-17%(中位数为14%)。在IRAD观察性研究中,72%的TAAD患者接受了外科开放手术治疗,术后院内死亡率为26%;而药物保守治疗组院内死亡率则高达58%。近年来,对于高龄、合并严重疾病、外科手术高风险且解剖条件符合(如破口位于升主动脉中段1/3,近远端锚定区大于20mm等)的患者,国内外均有应用TEVAR治疗TAAD的报道,早期术后死亡率为0%-16%(中位数7%),但值得我们注意的是,这些研究的病例数较少、随访时间较短,因此中远期的安全性及有效性有待进一步观察。
(2)B型主动脉夹层(Type B aortic dissection, TBAD)
TBAD根据临床表现可分为复杂型与非复杂型,欧美指南在两者管理策略的推荐意见略有不同。2010年美国指南推荐复杂型TBAD首选外科手术治疗(I类推荐,B级证据),非复杂型TBAD首选药物保守治疗(I类推荐,B级证据);而2014年欧洲指南推荐复杂型TBAD首选TEVAR治疗(I类推荐,C级证据),非复杂型TBAD推荐接受TEVAR治疗(IIA类推荐,B级证据)或内科保守治疗(I类推荐,C级证据)。在IRAD研究中,TBAD接受内科保守治疗组的院内死亡率为9.5%,外科手术组院内死亡率为29%,但不可忽略的是,该研究中外科手术组合并脏器缺血及壁间血肿的比例较保守治疗组高。Fattori等应用倾向评分匹配的方法,纳入1129例TBAD的资料,比较保守治疗组(853例)与TEVAR治疗组(276例)的预后,结果发现两组院内死亡率并无统计学差异,且TEVAR治疗组5年累计死亡风险较保守治疗组更低(15.5% vs 29.0%,p=0.02)。ADSORB (Acute Dissection: Stent Graft or Best Medical Treatment)是主动脉疾病领域少有的随机对照研究,共纳入61例急性非复杂型TBAD患者,随机分为保守治疗组与TEVAR组,随访1年后发现TEVAR组的主动脉重构更为理想。
(3)主动脉壁间血肿(IMH)
IMH在AAS中所占比例为6.3%-39%,其中30%IMH位于升主动脉,10%位于主动脉弓部,60%IMH位于降主动脉。急性IMH的治疗与急性AD相似,为了控制血压及缓解疼痛,药物治疗对所有患者均适用。A型IMH首选外科手术治疗,复杂型B型IMH可选择TEVAR或外科手术治疗,而非复杂型B型IMH则建议首选药物保守治疗。与AD相比,关于IMH的研究报道相对较少,在有限的文献报道中,IMH接受外科手术治疗的早期死亡率为11%-24%,接受TEVAR治疗的早期死亡率为0%-6%,接受内科保守治疗的早期死亡率为4%-19%。Song等比较了A型IMH与B型IMH的临床特征及治疗效果,发现A型IMH伴有心包积液、胸腔积液的比例比B型IMH更高(7% vs 1%),但两组进展为夹层的比例相似。目前临床上,对于B性IMH行TEVAR治疗的指征和手术时机仍有争论,因此IMH进展为经典AD甚至主动脉破裂的高危因素及预测方法有待深入探讨。
(4)穿透性溃疡(PAU)
PAU在AAS中约占2%-7%,且90%以上的病灶位于胸降主动脉。关于PAU的治疗与IMH相类似,关键是有效地预防其进展为经典AD或主动脉破裂,因此需要密切影像学随访进行评估。