主动脉夹层（AD）指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态。主动脉夹层发病率较低，但后果严重，其治疗策略及规范仍在不断改进和完善中。8月28日，在2022年欧洲心脏病学会（ESC）年会上，Florian Schoenhoff和Davide Pacini两位教授就主动脉夹层的治疗策略问题进行了讲解，让我们一起来看看吧！主动脉夹层是一种隐性疾病，且发病率会随着时间的推移逐渐增加，统计资料显示，诊断胸主动脉夹层（TAD）后3年死亡率为30%[1]。- A型是指夹层从主动脉根部开始侵犯到升主动脉或同时侵犯到主动脉弓部，甚至降主动脉。
- B型指夹层侵犯左锁骨下动脉以远的降主动脉，或同时侵犯到腹主动脉。
以入口撕裂位置进行分类的好处在于强调撕裂口位置的重要性，因为撕裂口关闭可能影响血管重塑。图1 主动脉夹层分型示意图，A型撕裂口位于0区，B型撕裂口位于>1的区域，非A非B型撕裂口为0-2中间的位置，A型主动脉壁内血肿（IMH）可能的入口经常在降主动脉[3]。既往指南中对于主动脉夹层治疗路径很明确：
- 急性B型主动脉夹层可分为两种情况，复杂型应使用最佳药物治疗（BMT）、血管内介入/手术，不复杂的类型则使用BMT并密切观察即可。
但在临床实践中我们发现，先进的成像技术、疾病亚群的变化、开腹手术的死亡率降低、冷冻象鼻技术的应用、新的血管内工具和预期寿命的延长都使得指南在急性夹层中的适用性发生变化。主动脉壁间血肿（IMH）在指南中是单独的，Florian Schoenhoff教授指出，关于IMH，无假腔流量的定义最为贴切，IMH会随时间变化，其中60%有显著的进展，20%在30天内发展为主动脉夹层，且非主动脉破裂死亡率很高。
在一项针对357名A型急性主动脉综合征患者的研究中，101名（28.3%）患有IMH，256名患有AD，对其中224名AD患者（87.5%）和16名不稳定IMH患者（15.8%）进行了紧急手术，其余85名稳定的IMH患者接受了药物治疗。结果显示此治疗策略下IMH患者与接受手术治疗的AD患者的临床结果相当。然而，仅使用药物治疗的不良临床事件并不少见，可以确定的是初始主动脉直径较大和血肿厚度较厚的患者更可能从紧急手术中受益[4]。图2 根据初始主动脉直径和血肿厚度的A型主动脉IMH患者的临床无事件生存率。GERAADA评分是一种简单、有效的工具，可用于预测接受急性A型主动脉夹层手术的患者30天死亡率[5]。但主动脉夹层的临床表现多样，在紧急情况下评分体系使用受限，TEM主动脉夹层分型数据会影响治疗策略的指南。在预后方面，使用冷冻象鼻支架（FET）进行全主动脉弓置换术（TAR）时，以撕裂口为导向进行手术是安全的，同时避免遗留主动脉弓的撕裂导致早期二次干预；另一方面TAR的技术要求高，故而带分支的FET是最佳的选择。FET应用于B型主动脉夹层的治疗时，为远端血管内延伸建立了稳定的着陆区，大大减少了后期高危开放性胸腹修补术和B型夹层合并I型内漏急诊主动脉夹层胸主动脉腔内修复术（TEVAR）后的二次手术的风险。然而在主动脉夹层的治疗上依然存在一些问题。目前主要证据仍存在空白，已有的研究数据对现有的指南提出挑战。另一方面，我们逐渐认识到主动脉夹层的治疗不再单纯是为了拯救生命，更多地要尽可能改善患者预后，减少二次手术的伤害，所以我们需要新的指导方针，让尽可能多的利益相关者参与进来。FlorianSchoenhoff教授强调：主动脉夹层患者是终生患者，我们要有先见之明。最新美国胸外科协会（AATS）/胸外科医师协会（STS）和ESC专家共识要点对于急性A型主动脉夹层的管理，专家指出：急性A型主动脉夹层仍然是心血管手术中具有挑战性的急症。威胁生命的并发症的处理已经发展到包括血管内治疗和复杂的主动脉修复，但升主动脉的快速开放置换仍然是首选方法[6]。首先强调团队的重要性，从诊断到治疗再到随访，同一个主动脉团队应密切参与，应包括心脏和/或血管外科医生、心脏病专家、放射科医生、麻醉师，甚至还应包括风湿病学家和遗传学家。其次突出术中影像的应用，理想情况下，可以使用混合房间设置。另外，要对所有患者进行严格监测。关于主动脉夹层的一些定义：“急性”定义为在症状出现后14天内发现的AD（超急性<24小时）；“亚急性”指在15至90天之间诊断出的AD；“慢性”则指90天以上诊断出AD。指南建议使用Ishimaru区域作为疾病程度和治疗的参考▎治疗策略：针对患者情况不同情况选择不同的治疗策略。简单、无破裂、无灌注不良、没有高风险特征时进行最佳药物治疗即可；复杂、有破裂、灌注不良或影像学提示仅灌注不良、存在顽固性疼痛、难治性高血压的患者直接手术治疗；高风险、血性胸腔积液、主动脉直径>40mm、再入院、入口撕裂（较小的曲线位置）、假腔直径>22mm时应该选择保守治疗还是手术尚无定论。对于复杂的 B型主动脉夹层（TBAD），根据解剖可行性选择TEVAR[推荐级别（COR） IA，证据水平（LOE） B]、开放手术（COR IIA，LOE B）或开窗（COR IIB，LOE C）；对于不复杂的TBAD，可选择仔细、逐步的CT影像学评估（CORI，B）、最佳医学治疗（COR I，B）、抢先性TEVAR（COR IIB，B）以及出院后密切临床随访（CORI，B）。对于高风险的简单TBAD亚组，需行抢先性TEVAR[7]。在A型主动脉夹层（AAD）中，建议在选定的患者中进行更广泛的主动脉弓置换；在B型AAD中，先发制人的血管内治疗方法对于“高风险”无并发症的患者是合理的，具有有利的解剖结构以防止早期和晚期不良事件的发生。接受TEVAR治疗的患者中脊髓缺血损伤（SCI）发生率高达5.8%。2022STS/AATS建议TEVAR覆盖后视左锁骨下动脉（LSA）的血运重建阻碍顺行LSA流动，以降低SCI的风险。如果B型夹层患者接受TEVAR的SCI风险增加且时间允许，可以在出现轻瘫/截瘫症状的B型夹层患者中建立脑脊液（CSF）引流。临床经验与教训为我们提供了一些新的证据，AATS/STS和ESC协会也在此基础上更新了治疗策略，但我们尚有很多未规范之处，因此，我们需要更多的临床证据，这些临床实践指南也需要不断修订，让我们一起期待更新更规范和详细的治疗策略的公布！[1]Authors/Task Force members, Erbel R, Aboyans V, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology （ESC）[J]. European heart journal, 2014, 35（41）: 2873-2926.[2]Ishimaru S. Endografting of the aortic arch. J Endovasc Ther. 2004 Dec;11 Suppl 2:II62-71. doi: 10.1583/04-1407.1. PMID: 15760265.[3]Bartosz Rylski, Natalie Hahn, Friedhelm Beyersdorf, Stoyan Kondov, Martin Wolkewitz, Philipp Blanke, Tomasz Plonek, Martin Czerny, Matthias Siepe, Fate of the dissected aortic arch after ascending replacement in type A aortic dissection,European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, Volume 51, Issue 6, June 2017, Pages 1127–1134 [4]Song Jae-Kwan,Yim Ji Hye,Ahn Jung-Min et al. Outcomes of patients with acute type a aortic intramural hematoma.[J] .Circulation, 2009, 120: 2046-52.[5]Czerny M, Siepe M, Beyersdorf F, Feisst M, Gabel M, Pilz M, Pöling J, Dohle DS, Sarvanakis K, Luehr M, Hagl C, Rawa A, Schneider W, Detter C, Holubec T, Borger M, Böning A, Rylski B. Prediction of mortality rate in acute type A dissection: the German Registry for Acute Type A Aortic Dissection score. Eur J Cardiothorac Surg. 2020 Oct 1;58（4）:700-706. doi: 10.1093/ejcts/ezaa156. PMID: 32492120.[6]Malaisrie SC, Szeto WY, Halas M, Girardi LN, Coselli JS, Sundt TM 3rd, Chen EP, Fischbein MP, Gleason TG, Okita Y, Ouzounian M, Patel HJ, Roselli EE, Shrestha ML, Svensson LG, Moon MR; AATS Clinical Practice Standards Committee: Adult Cardiac Surgery. 2021 The American Association for Thoracic Surgery expert consensus document: Surgical treatment of acute type A aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg. 2021 Sep;162（3）:735-758.e2. doi: 10.1016/j.jtcvs.2021.04.053. Epub 2021 Apr 30. PMID: 34112502.[7]Martin Czerny, Davide Pacini, Victor Aboyans, Nawwar Al-Attar, Holger Eggebrecht, Arturo Evangelista, Martin Grabenwöger, Eugenio Stabile, Maciej Kolowca, Mario Lescan, Antonio Micari, Claudio Muneretto, Christoph Nienaber, Ruggero de Paulis, Konstantinos Tsagakis, Bartosz Rylski, Alan C Braverman, （USA）, Luca Di Marco, （Italy）, Kim Eagle, （USA）, Volkmar Falk, （Germany）, Roman Gottardi, Current options and recommendations for the use of thoracic endovascular aortic repair in acute and chronic thoracic aortic disease: an expert consensus document of the European Society for Cardiology （ESC） Working Group of Cardiovascular Surgery, the ESC Working Group on Aorta and Peripheral Vascular Diseases, the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions （EAPCI） of the ESC and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery （EACTS）,European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, Volume 59, Issue 1, January 2021, Pages 65–73, https://doi.org/10.1093/ejcts/ezaa268
本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请
点击举报。
