乳腺梭形细胞病变包括一系列的疾病，从良性反应性病变到高级别恶性肿瘤。与乳腺其他较常见的疾病相比，乳腺梭形细胞病变相对少见。但是，当我们遇到梭形细胞病变时，重要的是要做出准确诊断，因为误诊为恶性肿瘤可能导致不必要的手术或肿瘤治疗。相反，将恶性梭形细胞肿瘤诊断为良性可能导致治疗不足和不良结局。在这篇综述中，我们将关注乳腺较常见的梭形细胞病变，描述其主要的病理学、免疫组织化学以及相关的分子特征。我们将强调不同疾病之间的形态学差异，并在此过程中概述我们对乳腺梭形细胞病变的总的诊断方法。在大多数情况下，病理医师可以通过观察这些关键特征并结合临床和影像学检查对乳腺梭形细胞病变做出正确诊断。
虽然乳腺梭形细胞增生通常来源于间叶组织，但它们也可能来源于乳腺的上皮和肌上皮细胞，因为这两种细胞类型都可以表现为梭形。因此，乳腺梭形细胞病变的鉴别诊断是广泛的。关于乳腺梭形细胞病变已有一些较全面的综述，而且这些综述中已经描述了乳腺梭形细胞病变的谱系。本文将通过描述梭形细胞乳腺病变诊断的一个系统方法，特别是关注间叶或间叶样病变，而增添一些观点。
与其他作者一样，我们发现将病变最初分类为低级别或温和形态对高级别或恶性表现的增生，然后考虑每个类别中的各种鉴别诊断（表1）是最有效的。熟悉各种病变的临床、放射学和组织学特征是很重要的。使用这种方法，以下我们概述乳腺常见梭形细胞病变的相关特点，根据他们组织学上是否出现低级别或高级别而进行分组。图1描述乳腺低和高级别梭形细胞病变的一种简化诊断策略。本综述中我们将进一步探讨乳腺低和高级别梭形细胞病变的诊断和鉴别诊断。
图1 乳腺梭形细胞病变的简化诊断方法
1、低级别病变
乳腺的低级别梭形细胞病变的诊断特别具有挑战性，其鉴别诊断可从良性到恶性。由于许多特征可以重叠，而且由于仅使用小样本的诊断可能会限制诊断特征的评估，所以当在核芯针活检标本中诊断乳腺低级别梭形细胞病变时应谨慎。当在细针活检中诊断不明确时，我们建议做出“低级别梭形细胞病变”的初步诊断，并描述该病变可能的鉴别诊断，并建议手术切除以获得更明确的诊断。在手术切除标本上可以获得更多明确特征，有时在这些异质性病变中可以充分评估病变边界和其他特征表2总结了乳腺低级别梭形细胞病变的主要临床病理特征。详情也会在本文以下各节概述。
备注：IHC：免疫组织化学；CK：细胞角蛋白；SMA：平滑肌肌动蛋白；PR：孕激素受体；ER：雌激素受体；RB：视网膜母细胞瘤；EMA：上皮膜抗原；FAP：家族性腺瘤性息肉病；DFSP：皮肤隆突性纤维肉瘤；NF：神经纤维瘤；SWN：神经鞘瘤
*DFSP伴肌样结节将表达SMA，但不表达CD34，伴纤维肉瘤成分的DFSP可丧失CD34表达
*恶性叶状肿瘤可CD34阴性和CD117阳性，而良性叶状肿瘤则相反
1.1 纤维瘢痕
纤维瘢痕是由梭形纤维母细胞/肌纤维母细胞组成，位于纤维胶原背景内，可能可能类似于梭形细胞肿瘤。纤维瘢痕的组织学形态取决于组织损伤到显微镜检查这段时间，从伴肥胖纤维母细胞的肉芽组织类似于结节性筋膜炎，到梭形的，类似于纤维瘤病的纤维胶原束。以前器械检查或组织损伤的病史是诊断的重要线索。其他有帮助的形态特征包括活检部位相关的变化如脂肪坏死，泡沫状巨噬细胞，异物巨细胞和含铁血黄素沉积等。旺炽的组织反应可能导致称为梭形细胞结节的结节状梭形细胞病变的诊断。梭形纤维母细胞/肌纤维母细胞表达平滑肌肌动蛋白（SMA），而Desmin，β-catenin和CD34阴性。
1.2 结节性筋膜炎
结节性筋膜炎是一种纤维母细胞和肌纤维母细胞的自限性克隆性增生，发生于乳腺的结节性筋膜炎极为罕见（而常见于四肢末端）。根据最近的文献复习，在过去的25年里Pubmed数据库中报道的乳腺结节性筋膜炎仅有22例，年龄范围在15-84岁。它们也可发生于胸壁皮下或深部，临床疑似乳腺肿块。它们通常表现为迅速增长的肿块，数周内自发性消退。影像学上，由于他们表现为致密的、不规则或毛刺样、缺乏明确界限的结节而可能像乳腺恶性肿瘤。有些病例肿块可以为圆形或椭圆形、边界清楚。它们通常不伴有钙化。
大体上，结节性筋膜炎切面呈灰白色，黏液样。组织学上，它是由短束状排列的梭形细胞组成，间质水肿疏松，常被描述为组织培养样外观。常有红细胞外渗和散在的炎性细胞浸润。梭形细胞特征性地表现为拉长的和空泡状核，核仁明显，但不明显的核多形性。可有明显的核分裂，但无非典型核分裂。
免疫组织化学上，梭形细胞SMA阳性，但desmin、S100、CD34和keratins阴性。对一些疑难病例尤其是核芯针穿刺活检标本有限时，应用FISH分析USP6基因重排可有帮助。其在细针抽吸标本中的应用最近也有报道。
1.3 假血管瘤样增生
假血管瘤样增生（PASH）是一种间质肌纤维母细胞的良性增生并伴有互相吻合的裂隙状假血管腔隙（图2）。它在女性中发生的年龄范围宽，但以绝经前妇女最常见，且报道与口服避孕药有关。在男性，它可能发生于男性乳房发育症中。PASH也可见于儿童年龄组，最年轻的病人是一名3岁的男儿。它常是其他乳腺病变偶发的伴随病变，但临床上可表现为肿块，甚至是弥漫性单侧或双侧乳房弥漫性肿大。影像学表现是非特异性的，乳房X光检查可表现为孤立性肿块或间质局限性增加。
图2 核芯针活检PASH的图像证实在硬化性间质内有假血管裂隙样腔隙。腔隙衬覆温和的、梭形肌纤维母细胞。本例病变超声检查病变为1.7cm的结节。
大体上，肿块形成型PASH为圆形或椭圆形、边界清楚的肿块，质地实性、均质状，切面灰白色。组织学上，它是由不同程度的硬化性间质内裂缝样腔隙组成，腔隙衬覆形态温和的梭形肌纤维母细胞。它可能累及小叶周围或小叶内间质。有些病例它可表现为束状结构。免疫组化上，梭形细胞CD34染色阳性但不表达其它内皮标志物如CD31和ERG；它们也可表达Bcl-2、SMA和PR，但desmin和ER阴性。PASH是良性的，不会增加乳腺癌发生风险，可以在核芯细针穿刺活检（CNB）中诊断。在没有其他任何可疑的临床影像学特征的情况下，可以保守治疗。然而，有1例低度恶性肌纤维母细胞肉瘤发生自PASH结节的报道。
1.4 肌纤维母细胞瘤
肌纤维母细胞瘤是一种良性的肌纤维母细胞性肿瘤，虽然患者发病年龄可从4岁到96岁，但好发于50-60岁。肌纤维母细胞瘤临床和影像上表现类似于乳腺纤维腺瘤，为无痛性可移动、边界清晰肿块。肿瘤大小从不足1cm到4cm。
大体上，肌纤维母细胞瘤通常界限清楚，可为分叶状。切面质韧，旋涡状，其间可含有黄色较软代表脂肪的区域。组织学上，肿瘤呈分叶状结构，边界通常境界较清，呈推挤性，由短束状排列的温和梭形细胞组成，其间由厚的玻璃样变性的胶原纤维束中断（图3）。如果有脂肪成分存在，它可像梭形细胞脂肪瘤。除了典型的组织学外，肌纤维母细胞瘤可有一些亚型，包括富于细胞性、浸润性、上皮样、蜕膜样、脂肪瘤样、胶原性和黏液样亚型。值得注意的是，上皮样亚型由于因组成细胞呈上皮样、多角形和线性排列而可类似于浸润性小叶癌，另外肌纤维母细胞瘤ER阳性使其与浸润性小叶癌更加相似。然而，不同于浸润性小叶癌，肌纤维母细胞瘤不表达上皮性标记物，而且有明确的边界。然而，这种分界在核芯针活检样本中可能见不到。脂肪瘤样亚型，由于混合脂肪细胞和梭形细胞，也可像纤维瘤病浸润邻近脂肪组织。然而，不像纤维瘤病，肌纤维母细胞瘤通常境界清楚和CD34阳性。其他可见的组织学特征包括存在非典型单核或多核细胞伴不同程度核的非典型性。这种特征更常见于富于细胞性、上皮样、黏液样和蜕膜样亚型。类似于多形性脂肪瘤中的菊形团型多核巨细胞也可见到。此外，局灶性异源成分包括平滑肌、骨和软骨组织，以及血管外皮瘤样血管结构也可见到。
图3 A含有部分肌纤维母细胞瘤的核芯针活检由短束状排列的、形态温和的梭形细胞组成；B高倍镜显示梭形细胞之间的胶原纤维束。本例无脂肪成分。
免疫组化上，肌纤维母细胞瘤的梭形细胞CD34和desmin染色阳性。该肿瘤由于13号染色体重排导致对应于Rb基因的13q14区域缺失，而使大多数病例RB蛋白核阳性失表达，且这种RB缺失可由FISH检测出。肌纤维母细胞瘤也不同程度表达SMA、上皮膜抗原（EMA）、雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、CD99、Bcl-2和CD10。S100在少数病例中也可阳性。
1.5 韧带样纤维瘤病
纤维瘤病是一种纤维母细胞和肌纤维母细胞的局部侵袭但非转移性增生。该肿瘤常见于17-83岁女性，平均年龄43岁。大多数病例为散发，但有些病例可伴有家族性腺瘤性息肉病或加德纳综合征。虽然该肿瘤常为单侧发生，但也有罕见病例为双侧乳腺受累。它既可发生于乳腺实质，也可起源于胸肌筋膜并延伸至乳房。该肿瘤也可与以前的乳腺创伤和隆乳有关，二者均见于乳腺癌的重建手术，以及选择性的隆胸手术。临床上，纤维瘤病表现为质硬的肿块，并可伴有其上皮肤皱缩，类似于恶性肿瘤。在乳房X线以及超声检查上，该肿瘤边缘毛刺状或边界不清而类似于癌。然而，它也可能在影像学上呈隐匿性。评价纤维瘤病的病变范围最好的影像学检查方法可能是MRI。
大体上，纤维瘤病的切面境界不清，呈纤维性和灰白色，稍呈旋涡状。大小可能从0.3cm到15cm（平均2.5cm）。显微镜下，病变由长束状温和的梭形细胞组成，细胞核呈雪茄样（图4）。间质不同程度胶原化，陈旧性病变中可见瘢痕疙瘩型胶原。肿瘤边界通常呈浸润性，包裹乳腺小叶或脂肪，并且可含有慢性炎症细胞。
免疫组化上，病变细胞呈β-catenin核阳性表达。但是要注意的，一部分梭形细胞化生性癌和叶状肿瘤的间质成分也能显示β-catenin核阳性，但其表达比较局灶，特别是在化生性癌中。纤维瘤病中的梭形细胞也表达SMA和不同程度表达desmin，而S100，CD34和角蛋白通常是阴性。发生于家族性腺瘤性息肉病或加德纳综合征背景中的纤维瘤病存在APC基因活化突变。然而，散发性纤维瘤病常含有编码β-catenin的CTNNB1基因突变。这种突变常会影响CTNNB1基因第3外显子的41和45位密码子。因此，特别是在组织学和免疫组化特征模棱两可或活检材料有限时，分析这种突变可能是一种额外的辅助诊断方法。
图4 A韧带样纤维瘤病的组织学特征为梭形细胞呈长束状排列，细胞核长锥形，肿瘤内含有胶原性间质，注意浸润性边缘；它可能非常像瘢痕组织，但β-catenin免疫组化染色证实为核阳性（4B）。
1.6 纤维瘤样化生性癌
纤维瘤样化生性癌是化生性癌的一种类型，由于其相关较好的预后，应与其它化生性癌区分开来。该肿瘤可局部复发，但淋巴结转移率或远处转移率低。组织学上该肿瘤特别像纤维瘤病。临床和影像学上，它与非特殊型浸润性癌（NST）一样。在两个系列病例报道中，患者平均年龄分别为63.4岁和66岁，其中后一组系列报道病例数为24名女性，年龄从55岁到85岁。大多数患者表现为单侧、可触及的乳房肿块，有趣的是，左侧乳腺房发生率更高。乳房X线和超声检查上，纤维瘤样化生性癌可能境界清楚，可表现为实性或囊实性肿块。
大体上，纤维瘤样化生性癌境界可清楚或浸润。切面为灰白色，纤维性、砂砾状，可为实性或囊实性。显微镜下，它由长束状或短的、波浪状，交错的梭形细胞束组成，核纤细，雪茄形，胞浆淡嗜酸性。通常只有轻度核非典型性，核分裂像少。在肿瘤的一些区域常可见到肥胖的上皮样细胞呈条索状或成群排列，或局灶性鳞状分化。然而，明显的癌性成分不应该存在，如果存在如仍要归类为纤维瘤病样化生性癌，癌性成分应小于5%。与纤维瘤病一样，它可有浸润性边界，包裹良性乳腺小叶或脂肪组织，可能含有淋巴细胞和浆细胞的炎细胞浸润，伴或不伴淋巴滤泡形成。该肿瘤可伴有乳头状瘤、复合性硬化性病变或乳头腺瘤。
角蛋白免疫组化检测对该疾病诊断非常重要，因为在梭形细胞内证实有上皮分化才能诊断为化生性癌。由于不同抗体的敏感性，建议使用多个标记。染色可局灶，如果最初的结果是阴性或者高度怀疑癌，建议对多个组织蜡块进行免疫组化染色。选择含有较肥胖、成群上皮样细胞的组织块可能会产生更好的结果。可选择的抗体有光谱角蛋白（MNF116，AE1/AE3）或高分子量角蛋白（34BE12，CK14，CK5/6）。低分子量角蛋白可有较高的阴性表达。p63也是一种有用的标记，一项研究种发现其在化生性癌中阳性率约87%。此外，这种癌也可表达SMA，但desmin、CD34、Bcl-2、激素受体和HER2通常为阴性。目前，纤维瘤病样化生性癌还没有已知的特定分子标记。
1.7 皮肤隆突性纤维肉瘤
皮肤隆突性纤维肉瘤（DFSP）是一种起源于皮肤真皮层的肿瘤，很少发生于乳腺皮肤。它可延伸到其下的乳腺组织类似于原发性乳房病变。临床上该肿瘤表现为皮肤内的肿块，有时皮肤牵拉而导致临床上怀疑为乳腺癌。在乳腺X线检查中，它表现为一种广基的肿块，与皮肤不可分开，或较少见情况下表现为乳腺内肿块而与皮肤无明显相连。肿瘤边界通常清楚，但伴一些微小分叶或毛刺。通常乳腺致密，无钙化或脂肪成分。超声检查显示为一个与皮肤并行的椭圆形肿块，异质性回声和后方回声增强。
大体上，它通常是无包膜并附着于皮肤上，切面肿瘤呈白色，纤维状到轻度黏液样。如果有出血或黑色素沉积，切面也会显示蓝色或红棕色。显微镜下，肿瘤位于真皮内，可延伸到表皮，但不同于皮肤纤维瘤，它不伴有表皮增生。DFSPs是由温和的梭形细胞组成，排列席纹状或致密漩涡状（图5）。可有核的多形性和核分裂像，但通常不明显。该肿瘤以特征性的花边样形式浸润脂肪细胞之间而侵入深层皮下组织，呈现一种蜂窝状改变。组织学亚型包括色素型和黏液样型，DFSP伴肌样结节以及巨细胞纤维母细胞瘤，后者被认为是一种DFSP类型而种常见于儿童。颗粒细胞改变和核呈栅栏状排列也会遇到。DFSP可发生纤维肉瘤转化。
图5 表皮内的皮肤结节显示梭形细胞轻度的席纹状排列，该组织学改变是DFSP的特征性变化。该病人在乳腺超声检查中发现乳腺皮下有一个2.8cm大小的肿块。
免疫组化上，肿瘤细胞弥漫强阳性表达CD34，而Factor XIIIa、角蛋白和S100阴性。不过需要注意的是，在纤维肉瘤转化区，CD34可能弱甚至阴性。偶见于DFSP的肌样结节不表达CD34阴性但SMA阳性。在诊断困难的情况下，分子技术能用于确定存在于大多数病例中的t（17；22）（q22；q13）易位。这种易位是17号染色体上的COL1A1基因和22号染色体上的PDGFB基因发生融合。
1.8 良性神经源性肿瘤
神经纤维瘤和神经鞘瘤临床上可表现为乳腺肿块。它们通常发生于其上的皮肤内或其下的胸壁，但可能罕见发生于乳腺实质内。神经鞘瘤是有包膜的肿块，典型特征为细胞丰富区与细胞稀疏区交替，肿瘤细胞呈梭形，核呈波浪状当存在栅栏状排列的细胞核实一个特征性改变，血管壁玻璃样变性也可见到（图6）。肿瘤细胞弥漫性表达S100。另一方面，神经纤维瘤是一种无包膜的肿瘤，组织学上肿瘤细胞随意排列，间质轻度粘液样变，含有“胡萝卜丝”样的胶原纤维束和散在的肥大细胞。无核栅栏状核排列或血管壁玻璃样变性。由于其为雪旺氏细胞、神经细胞和纤维母细胞的混合，S100更多为片状阳性。EMA和CD34也分别突出显示神经细胞和纤维母细胞。
图6 1例男性病人临床表现为右侧乳腺乳晕周围一个1.4cm大小的结节。结节的核芯针活检显示雪旺氏瘤伴透明变性的血管和梭形细胞栅栏状核形成Verocay小体。
1.9 良性和交界性叶状肿瘤
叶状肿瘤是一种少见的乳腺纤维上皮性增生，占乳腺所有原发性肿瘤的0.3-1%，乳腺纤维上皮性肿瘤的2.5%。乳腺叶状肿瘤虽然发病年龄宽，甚至可以是儿童，但通常发生于中年女性，在亚洲国家，发病率稍高，且发病年龄较小。临床和影像学上，它们通常体积大，无痛和分叶状肿块，常有境界清楚的边界。一般来说，叶状肿瘤比纤维腺瘤大，平均大小4-5cm。
组织学上，叶状肿瘤的特征性表现为明显的管内生长，叶状的突起突入到拉伸的、圆弧状、衬覆上皮的裂隙内。间质细胞密度高于纤维腺瘤，紧邻上皮区域细胞密度增加（导管周围或上皮周围间质浓缩）。在大的肿瘤中可以看到坏死，但其本身不应该被看作是恶性肿瘤的标志。叶状肿瘤根据一些组织学参数分为良性、交界性和恶性。良性叶状肿瘤边界清楚，轻度间质细胞增多和非典型性，核分裂像少，缺乏间质过度生长和恶性异源性成分。恶性叶状肿瘤显示的特征位于该疾病谱系的另一极端，而交界性叶状肿瘤显示中间的特征。
免疫组化上，叶状肿瘤的间质细胞CD34染色阳性。这在与化生性癌的鉴别中有价值，因为后者CD34表达阴性。它们也表达Bcl-2，而其在化生性癌也为阴性。然而，他们可显示局灶性角蛋白和p63阳性，但这不应视为化生性癌的证据。β-catenin核阳性也可以见到，这也不应该单独地用于支持韧带样纤维瘤病的诊断。
在切除标本中由于可见到上皮成分，确诊良性和交界性叶状肿瘤通常没有问题。然而，在核芯针活检标本中当仅有间质成分时，诊断可具有挑战性。良性或交界性叶状肿瘤的梭形间质细胞仅显示轻至中度非典型性，可能类似于其他原发性低级别梭形细胞病变。
2、高级别病变
乳腺高级别梭形细胞病变的鉴别诊断较少（见表1），主要为高级别化生性癌与恶性叶状肿瘤或原发性高级别肉瘤以及罕见的转移癌之间的区别。虽然良性病变通常不在鉴别诊断之中（不同于低级别病变），但这些病变的主要治疗方法存在差异，相比于局限性恶性叶状肿瘤或肉瘤，腋淋巴结评估和化疗更常用于化生性癌。
与低级别病变一样，如果存在的特征不明显，在核芯针活检标本中诊断高级别梭形细胞病变应谨慎。核芯针活检诊断为化生性癌可能导致术前新辅助化疗，所以若存在任何不确定性，推荐做出“高级别梭形细胞肿瘤”的初步诊断，并讨论可能的鉴别诊断，明确分类需延迟到手术标本后中进行。表3总结了不同高级别梭形细胞病变的突出特点。
备注：*恶性叶状肿瘤可CD34阴性和CD117阳性，良性叶状肿瘤则相反。
2.1 梭形细胞化生性癌
梭形细胞化生性癌是化生性癌的一种形态学亚型，主要由梭形细胞组成。它与梭形鳞状细胞癌及肌上皮癌具有重叠的特征。临床上，它们与其它雌激素受体阴性的浸润性非特殊性癌具有类似的特征。然而，他们更大可能发生远处转移而无腋窝淋巴结累及，远处转移最常见的部位是肺。
在一项29例乳腺梭形细胞癌的研究中，肿瘤大小从1.5-15cm不等（平均4.0cm）。大多数肿瘤大体上被描述为灰色或白色，质硬。它们可有浸润性或者境界清楚的边界。有些是囊性，有些可以显示明显的坏死区。
组织学上，它们是由伴明显核非典型性的异常梭形细胞组成。梭形细胞可排列成各种各样的结构包括伴鱼骨样的长束状，席纹状特征的短束状，随意排列甚至呈筋膜炎样。它们往往有浸润性边缘，不像低级别纤维瘤样化生性癌，它们毗邻的正常乳腺小叶，而不是在乳腺小叶之间浸润。有些病例可有较圆形和推挤性边界。肿瘤细胞显示拉长的胞浆或表现为较短的、肥胖的梭形细胞。通常至少有中到高级核的非典型性（图7）。偶尔，也可以看到上皮样细胞簇或局部鳞状细胞分化。它们可混杂慢性炎细胞浸润。异源性成分也可存在，类似于恶性叶状肿瘤或肉瘤。然而，乳腺导管原位癌（DCIS）或浸润性鳞状、腺鳞状或腺性成分是关键性伴随特征，当出现时，强烈支持化生性癌的诊断。
图7 A.本图片显示由梭形细胞组成的梭形细胞化生性癌，梭形细胞排列成短束状，其间有胶原纤维束。B.高倍镜显示中到重度核非典型性伴非典型核分裂像和慢性炎细胞浸润。C.CK14免疫组化显示细胞阳性表达。
当病变未显示出经典的伴随特征时，鉴别高级别化生性癌与恶性叶状肿瘤或肉瘤可有很大的挑战。免疫组化染色可有助于鉴别，高级别化生性癌的免疫组化特征类似于前面描述的纤维瘤样化生性癌。
2.2 恶性叶状肿瘤
当纤维上皮病变间质细胞明显增高病伴有间质细胞高级别核的非典型、高的核分裂活像（≥10个/10个高倍视野）和浸润性边缘时，应诊断为恶性叶状肿瘤。间质过度生长也常出现（图8），并可出现恶性异源性成分。临床和影像学显示，虽然该肿瘤体积较大，但它们具有与良性和交界性叶状肿瘤相似的特征。在间质过度生长病例，叶状突起和上皮成分可不见于核芯针活检的有限组织标本中。因此，只可看到高级别肉瘤性增生。在切除标本中，在特征性叶状突起显示前也需要行广泛的取材。
图8 A.恶性叶状肿瘤的大体图片。注意伴有类似于裂隙样腔隙的较白色分叶状区域位于几乎肉色肿瘤伴出血区的右侧。B.图片显示肿瘤间质过度生长，该处为恶性间质的膨胀，而无任何伴随的上皮性成分。C.叶状突起见于大体上裂隙样腔隙相对应的区域。
免疫组织化学上，与良性叶状肿瘤相比，恶性叶状肿瘤可能会丧失CD34表达而获得CD117阳性表达。增殖活性、p53和其他生物标记在恶性叶状肿瘤中也显示表达增高，但对于单个病例的预后不具有诊断价值。
2.3 肉瘤
乳腺原发性肉瘤罕见，包含一组异质性病变如平滑肌肉瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤、恶性周围神经鞘膜瘤、脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤、肌纤维母细胞肉瘤（图9）和血管肉瘤，其中许多肿瘤在本期其它综述中进一步详述。病人临床表现为可触及的乳腺肿块或影像学可检到的乳腺肿块。血管肉瘤患者，可有乳腺放射史和肿块上的表皮失色。肉瘤的大体检查通常为白色、肉样、坏死改变。另外，根据肉瘤的类型，切面可呈出血、软骨或骨样改变。组织学表现多样。如血管肉瘤，梭形细胞可显示含有红细胞的胞质内管腔，其它区域可有分化好的血管腔。骨肉瘤内可见恶性骨样基质，软骨肉瘤中见到黏液软骨样成分和横纹肌肉瘤中见到横纹肌母细胞。这些恶性异源性成分可见于恶性叶状肿瘤以及化生性癌中。然而，不同于这两种肿瘤，原发性乳腺肉瘤不含有叶状突起及恶性上皮性成分。因此，原发性乳腺肉瘤的诊断取决于排除这两个关键疾病。少见情况下，其他部位的原发肉瘤会转移到乳腺，组织学上不可能区别原发性和转移性肉瘤。紧密结合临床和影像学检查是诊断的关键。
图9 A.该病人在因乳腺高级别导管原位癌而行乳腺切除术后1年多胸壁内出现一个小结节。B.高倍镜显示肿瘤由梭形细胞组成，细胞核呈开放空泡状，核分裂像多，间质胶原化和透明变性。肿瘤细胞表达SMA，但不表达Desmin、caldesmon、CK和p63。该特征符合肌纤维母细胞肉瘤。
2.4 转移
肿瘤转移至乳腺很少见，只占恶性乳腺肿瘤的0.2%-1.3%。影像学上，它们可有或无明确的界线，可能单发也可为多发。原发性肿瘤包括血液系统恶性肿瘤、黑色素瘤、卵巢癌和肺癌。其中，转移性肉瘤样癌和转移性梭形细胞黑色素瘤可以能类似于乳腺原发性梭形细胞病变。在转移性肉瘤样癌中，需要充分取材以寻找可能提示原发灶的分化好的区域。如果临床怀疑或肿瘤形态学特征很少见于原发肿瘤，ER、PR、HER2三阴，或缺乏原位癌成分时，则应高度怀疑为转移。一组免疫组化抗体的选择取决于肿瘤的形态学和怀疑的原发灶。
结语
乳腺梭形细胞病变可以来源于上皮细胞、肌上皮细胞或间叶。本文主要就间叶或具有间叶样形态的病变进行综述。乳腺梭形细胞病变的鉴别诊断范围广泛，重要的是要知道它们的主要组织学特征。临床病史和影像学检查提供了重要信息。辅助检查如免疫组化，以及相关的分子技术都可以帮助诊断，但重要的是要知道这些技术存在潜在的缺陷和局限性。某些免疫组化染色可能在多种病变中呈阳性。若某个特定的免疫组化标记仅局灶阳性或当样本组织太小时需要谨慎。免疫组化应使用一组抗体而不是单个抗体，当试图找到上皮分化的证据时，应当使用多个广谱的角蛋白。肿瘤充分取材也可提供另外的重要特征来帮助缩小乳腺梭形细胞增生的鉴别诊断范围。在某些病例中，细针穿刺活检组织可能无法确诊，可根据现有的证据提供可能的诊断。与临床医生讨论，以及密切联系临床-影像学结果将有助于指导合适的诊断。
联系客服
