肝硬化出血的风险评估、预防及治疗最新观点

作者丨lovelytong

来源丨医学界消化频道

肝硬化患者，尤其是失代偿期肝硬化患者可频繁发生不同部位、不同程度的出血。在过去，广泛认为肝硬化患者处于「自然抗凝」的低凝状态， 凝血酶原时间（PT 值）是预测出血风险的有效指标，2005 之前，临床上还习惯于通过输注新鲜冷冻血浆（FFP）和凝血酶原复合物 (PCC) 使 PT 值缩短来预防出血。

然而，一系列的临床观察性研究显示 PT 值的延长与侵入性操作后出血的发生和持续时间相关性差，且肝硬化患者不仅有出血表现，在某些情况下还会发生高凝现象，甚至发生血栓。研究者在一系列实验室研究基础上，提出肝病患者「止血再平衡」的概念，学界对于肝硬化凝血障碍的认识也发生了巨大变化——从单纯引起出血转变为混合的有血栓形成倾向的复杂作用。

随着这种认识的变化，对于肝硬化出血风险的预测、预防及治疗观念也相应发生了巨大的变化。近期，Tripodi 博士等人在 The American Journal of Gastroenterology 杂志发表综述，回顾了近十年来学术界对肝硬化凝血障碍认识的巨大变化，并在此基础上，提出了对于肝硬化出血的风险评估、预防及治疗的最新观点。

肝硬化出血风险的评估

在过去，PT/INR 值被当做预测肝硬化出血风险的主要指标，但是这项指标已被证实并不可靠，血栓形成 / 凝血弹性描记法作为一项新出现的有前景检测指标，仍需进一步的临床队列研究来证实。Tripodi 博士等人在论文中将各种与预测肝硬化出血风险相关的测试总结为表 1。

表1 评估出血风险的临床实验室检测

检测方法	最新观点
凝血酶原时间和INR	对于出血风险的评估并不可靠
血小板计数	可靠，但是没有临床数据证实（无准确阈值水平）
皮肤出血时间	不可靠
纤维蛋白原	保持其>120 mg/dl或150 mg/dl, 易于理解（纤维蛋白形成需要），但是缺乏临床数据
血栓形成/凝血弹性描记法	有前景，需要进一步评估。临床医生对于测试解释需要学习过程
凝血酶生成试验	非常有用的研究工具，临床使用很有前景但需要进一步评估
纤维蛋白溶解（测试纤溶亢进）	有前景，但标准化和可靠的全球化检测未广泛使用， 需要进一步评估。
INR：国际标准化比率

肝硬化出血的预防及治疗

目前，对于肝硬化出血的预防和治疗暂无大规模的循证医学数据，在获取进一步的临床试验数据之前，硬化出血的预防及治疗可遵循 Tripodi 博士等人基于已有的临床研究数据形成的专家观点。（表 2）

表2 肝硬化凝血障碍的预防和治疗

临床状况	预防和治疗措施
需要进行手术或者侵入性操作的患者，血小板计数>50×109	不要预防性使用FFP、PCC或者血小板输注，如果 纤维蛋白原<120–150>
需要进行手术或者侵入性操作的患者，血小板计数<>	考虑血小板输注治疗TPO激动剂治疗可能会引起血栓风险，新的制剂正在临床研究中如果纤维蛋白原<120–150>
有活动性出血的患者，特别是危及生命的出血。 a考虑测量纤维蛋白原水平	考虑使用PCC治疗。 不建议进行rFVIIa治疗 如果 纤维蛋白原<120–150>
以上所有的情况，评估是否有肾衰竭和进行性感染的证据， 因为这两者可以影响止血治疗	如果出现肾衰竭或进行性感染，对其进行治疗
FFP，新鲜冰冻血浆；PCC ，凝血酶原复合物； rFVIIa,重组激活因子Ⅶ；TPO，促血小板生成素以上观点基于专家共识，未经临床试验的数据证实。a

参考文献：Armando T，et al.Changing Concepts of Cirrhotic Coagulopathy .Am J Gastroenterol 2017; 112:274–281