Brian M. Derby, Mark A. Codner
Plast. Reconstr. Surg. 139: 151e, 2017.
[译文有部分删减]
学习目标：学习这篇文章后，学员应该能够：1.熟悉安全有效的整容手术相关解剖。2.明确面部老化的关键因素。3.术前评估时制定预防风险策略。4.根据患者解剖结构个性化制定面部提升方案。5.识别并治疗手术后并发症。6.使用有效的患者疗效评估工具，生成标准化结果报告。
摘要：面部年轻化治疗旨在恢复青春的肤色和面部轮廓，这需要熟悉骨骼和软组织解剖结构包括面部和颈部之间类似的层次结构，以及相关技术。虽然填充物注射对于恢复年轻的面部轮廓有效，但是面部提升手术在改善面部下垂方面无与伦比。本文阐述了标准的面部提升术，以及作者的首选方法。通过复习一些比较研究，回顾了手术并发症预防和治疗，以及外科医生的观点、术后并发症发生率。有效的、标准化的、病人报告的疗效评估工具——FACE-Q在2010年开始使用，是未来用于探讨提升术的的组成部分。
美国整形外科学会报告称，2013年开展了133,320例面部提升手术，比2012年上升了6％，提升术成为第五大流行的整容手术。
「一张年轻的脸不仅仅是脸颊皮肤紧致。」当年龄渐长，伴随的是脂肪室体积丢失，青春的曲线和丰满不再，面部沟壑纵横。如要恢复面部美学，需考虑组织复位和容积填充，尤其是中上面部；而下面部，包括颌颈部，往往出现软组织堆积外扩，则需去除之（图1）。既往研究发现了五个表浅面部脂肪室和两个深层面部脂肪室，也阐述了皮肤和骨骼也会发生容积减少。
本文的解剖学将着重讨论危险区的面神经、耳大神经、面部间隙，并更新面部韧带解剖知识。
面神经
有多项研究描述了面神经的颞支和下颌缘支走行，比如颞支自耳屏下0.5 cm走行至侧眉上1.5 cm处。这些分支在颞顶区、腮腺前区和下颌角区域最可能损伤。
不过，以往的研究停留在二维层面，如果能透彻了解面神经三维解剖学，SMAS下分离就不那么复杂了。如果说SMAS对应的是颞枕筋膜，那么腮腺咬肌筋膜对应颞深筋膜浅层。所有筋膜层附着在颧弓上，并在颧弓上方2-3cm处融合形成「颞下隔」。神经走行于颞下隔深面，在颧弓水平位于骨膜表面，颧弓上2-3cm始终在腮腺咬肌筋膜深面（图2）。所以，高位SMAS提升手术时，在颧弓上分离SMAS不易损伤面神经颞支。M.A.C医生做了930例面部提升术，没有发生一例神经损伤。
下颌缘支的走行遵循“80/20原则”。该神经离开腮腺后，在面部血管后方，80％位于下颌缘，20％位于下颌缘下方1-3 cm。通常在下颌角水平出腮腺下缘，朝前走行在腮腺咬肌筋膜和咬肌深筋膜的深面。罕见的走行是，越过二腹肌和下颌下腺的前方，于咬肌前下缘进入颊间隙（深入颈阔肌）（图2）。
耳大神经
耳大神经损伤在面部提升术中最为常见。它源于C2 / C3脊神经根，穿过颈后三角，然后于外耳道下方约6.5 cm处绕过胸外乳头肌后缘，于颈外静脉后方与之伴行，始终走行于颈阔肌深面。通常情况下，颈阔肌在胸锁乳突肌后缘处缺如，耳大神经在此处的损伤风险最大。
面部间隙
面部老化过程中，中颊部三角区隆起的连续性弧度中断，被睑颊沟、鼻颧沟和颊中沟分为三段（即，睑颊段、颧段和鼻唇段）（图3）。
面部间隙将面部浅层和相邻深层分隔开，并对浅层软组织移动产生面部表情起到润滑作用。浅层软组织老化松弛，并可下垂至宽阔的面部间隙（隔前间隙、颧前间隙、咬肌前间隙、咬肌间隙和口腔），尽管支持韧带（眶颧弓韧带、颧弓韧带和咬肌上韧带）依旧存在。
由于途经的神经和血管位于间隙间或深面，这些间隙是相对无血、安全的解剖平面（图4）。
支持韧带
面部年轻化手术中是否分离面部韧带存在争议。Mendelson指出，“有效提升或复位浅层软组织的先决条件是充分松解支持韧带，因为韧带的约束作用将限制组织提升的效果。
韧带延伸至真皮下可导致皮肤凹陷，特别是在下颌韧带的位置，如果不能充分松解，会影响术后患者满意度。下颌轮廓改善手术时，不必在SMAS平面下分离下颌韧带。
颧颊支持韧带在SMAS下层充分松解后，下垂组织可获得最大移动范围，轮廓塑形平滑而令人满意。（图5）。在韧带没有松解的情况下，中面部SMAS过度折叠可能会导致SMAS张力高，出现异常凹槽及中面部、颈部隆凸。
与术后并发症相关联的危险因素包括：
性别：术后血肿发生率男性为4-8％，女性为1-3％。
高血压：术前控制血压与术中术后控制血压一样重要，可降低血肿发生风险。
抗凝剂，抗血小板药和非甾体抗炎药：需在术前2周停药。必要时，与心脏科、内科或血液科会诊，决定是否停用可能引发围手术期出血或心血管风险的药物。2005年Caprini风险评估模型可用于此类患者的术前评估，评分7分以上的患者发生血肿风险较高，不宜全身麻醉，手术时长也应受限制。
草药和补品：这类药物大多有消肿和/或镇静效果，但也存在出血倾向。包括软骨素、麻黄、松果菊、葡萄糖胺、银杏、金缕梅、牛奶蓟、人参、卡瓦和大蒜等，是围术期的“十大”药物禁忌清单。
抽烟：面部提升术后，吸烟患者发生皮瓣坏死是非吸烟患者的12倍；伤口坏死、开裂和手术部位感染发生率是3倍。被动吸烟亦为术后皮肤坏死的高危因素，应建议配偶/伴侣戒烟。术前戒烟至少4周。尼古丁替代疗法可提高一倍的戒烟成功率。尿可替宁检测可判断患者是否遵循戒烟计划，灵敏度为98％。
面部提升术式之间存在差异，但更多的是其相似之处。耳廓区切口设计、SMAS层的操作和皮肤重塑等都有标准描述。早在一个世纪前的出版物描述了面部皮肤提升的原理， Skoog则在1974年提出可提升皮下致密结缔组织层，该层面后被Mitz和Peyronie定义为SMAS层。SMAS提升可获得更持久的结果，转移皮肤缝合的张力，并可复位浅层脂肪组织。有学者认为，高位SMAS提升可获得更耐久和愉悦的下巴外形和颏颈角。各种提升术式的优点和缺点描述如下。
皮下提升
单纯皮肤收缩，或者是广泛分离皮瓣，单向提升再固定。该术式操作简单，安全可靠，但效果的维持有颇多限制。缝合时皮肤张力不好控制，常出现畸变（耳廓畸形、发际线移位、耳轴畸形）。一张年轻的脸不是靠「紧紧拉扯」，皮下提升是面部提升术的一个组成部分（图6）。
皮下与SMAS提升
移动SMAS操作创造出通过缝合，（重新）悬挂和支持深层软组织来改变面部形状的理解。Fulton等的S-提升术和Tonnard等的小切口入路颅侧悬吊，采取的是荷包缝合以提升颈部、下颌和（或）中面部。各种SMAS折叠技术之间的不同之处是SMAS的提升方向（图7）。有学者认为，与更激进的SMAS提升方法相比，折叠提升的并发症发生率降低，恢复时间缩短。有发生神经麻痹、牵引凹陷的可能。
外侧SMAS切除术
沿着外眦到腮腺前部，平行于鼻唇沟的方向，切除宽约2-4 cm的SMAS窄条，瘦脸效果良好。与单纯SMAS折叠相比，其优点是切除部分SMAS的同时松解了颊部韧带（咬肌韧带和颧弓韧带）。当分离至腮腺前缘时，存在面神经分支损伤风险；中面部或颊脂肪垫提升难以完成或维持。
扩大和高位SMAS瓣
双平面法（包括皮下瓣和SMAS瓣）可有效提升颈部、下颌和中面部（图8和9）。双瓣之间的张力差异可避免过度依赖皮肤张力来塑形，也减少了发际线移位等畸形发生。面神经分支损伤风险可以通过注射肿胀液来避免（图10）
扩大和高位SMAS瓣提升术可通过颊脂肪垫悬吊来恢复中面部容积丢失，对眶下填充和下睑支撑也有帮助。如有必要，可辅助以填充剂注射。高位SMAS提升的优点之一是可将坚固的SMAS瓣固定在颧弓上方的颞深筋膜，亦作为转位SMAS瓣，用于颈部轮廓重塑（图11）。
深层平面、复合、骨膜下面部提升
Tord Skoog于1974年提出皮肤、皮下组织和SMAS层的复合皮瓣面部提升技术。然而，这种复合皮瓣的单向提升能力受限，还有可能损伤面神经。Hamra提出的复合提升方法包括眼轮匝肌、颊脂肪和颈阔肌提升。该技术通过上内侧眼轮匝肌和颊脂肪重新固定，完成中面部年轻化。骨膜下入路可借助内窥镜，该技术可避免损伤面神经分支，但几乎不改善颈部轮廓。
术式选择最后说明
SMAS提升之前应对面部结构和整体框架心中有数。皮肤缝合时张力过高会导致不自然甚至畸形的结果。高位SMAS技术的治疗效果出色（图12）。患者评估和术式选择总结如下：对于瘦脸患者，高位SMAS能恢复颧颊部容积。重度羊腮圆脸患者，可行外侧SMAS切除术，既能瘦脸，又能让中度羊腮顺着SMAS矢量方向提升，变化明显。二期或三期面部提升患者可沿着颧弓和耳屏前行90度的SMAS折叠。
血肿
血肿是面部提升术后最常见的严重并发症。一项基于41项研究的2014年荟萃分析结果表明，血肿发生率为1.4％。多发生在术后12-24小时内。术后血肿发生与全麻和提升术式选择无关联。
血压控制
Maricevich等认为，术前收缩压大于160 mmHg，术中收缩压峰值大于165 mmHg，是血肿发生的预测因素。围手术期的血压控制可显着降低术后血肿的发生率。
可乐定是一种α受体激动剂的抗高血压药，也用于治疗注意力缺陷伴多动障碍。我们通常在术后给予可乐定0.1mg，每日两次，以保持收缩压低于140mmHg。
降低风险的辅助技术：纤维蛋白胶，绗缝合和肿胀液浸润
一项荟萃分析结果证明，纤维蛋白胶并不能降低血肿发生率。Neto等研究结果表明，在肾上腺素浸润注射后，全层绗缝合可将颈面部除皱术后的血肿发生率从12％降为0％。注射肿胀液后，手术平面更容易分离，术后水肿和瘀斑减轻，血肿发生率则无改变。
处理
血肿扩大时常需行紧急手术处理。血肿可导致皮瓣水肿、淤青和坏死。单侧术后早期小血肿可在其凝固硬化前，予以镇痛、镇静和消毒等床边治疗。
静脉血栓栓塞
美国整形外科学会依据2005年Caprini风险分层工具制定了静脉血栓栓塞风险控制指南。与静脉血栓栓塞预防研究结果相反，Durnig和Jungwirth等的研究结果表明，接受药物预防的患者术后血肿的风险显着增加，发生率为16.1％（对照组为1.1%），而症状性静脉血栓栓塞发生率没有差异。
面神经损伤
面神经损伤发生率为0.5-2.6％。虽然颊支以前被称为最易损伤的神经分支，不过，由于颧支的补偿作用，临床后遗症不明显。
颞支和下颌缘支损伤可导致患者焦虑和异常面容。如果眉下垂/唇或口角上扬持续时间超过6周，可以考虑手术干预。肉毒杆菌毒素可暂时用于平衡双侧不对称。功能性修复手术以抬高眉部和降低口角是一种治疗选择。
颈支损伤往往无关紧要。然而，在颈支同时支配颈阔肌和深层口周肌的患者中，可能会出现下颌缘支“假性麻痹”。在这种情况下，颈阔肌起着降唇作用，但患者能完成唇部外翻动作（颏肌起作用），说明下颌缘支功能尚在。
耳大神经损伤
耳大神经的损伤发生率介于6％至7％之间。术中发现损伤时，建议即刻神经修复。术后神经麻痹时，可以考虑手术减压。
面部水肿和瘀斑
2014年的Cochrane评估称，皮肤类固醇对于术后减轻水肿和瘀斑并无明显效果。一项淋巴显像研究表明，皮下提升或SMAS切除提升或高位SMAS复合提升手术后，淋巴引流模式没有差异，术后6个月完全恢复术前水平。
山金车
山金车含有抗炎化合物海伦酸。前瞻性随机试验表明，不能确定草药能减轻瘀斑和水肿。
菠萝蛋白酶
菠萝蛋白酶是从菠萝提取的酶混合物，用于减轻术后水肿和瘀斑。一项随机双盲对照研究表明，正颌外科术后使用证实菠萝蛋白酶可减轻术后水肿。
耳轴畸形
因皮瓣张力过高所致。最好的治疗是预防。
皮瓣坏死
皮瓣太薄和张力过大可能导致皮肤坏死和脱落。最常发生耳廓后区域。预防办法是术中耳后切口设计下移至胸锁乳突肌筋膜水平。有证据显示吸烟可增加皮瓣坏死风险。
面横动脉穿支供应外侧皮瓣血液。结扎该动脉，会减少耳前皮肤血液灌注。
腮腺瘘
暴露分离腮腺组织时务必小心，避免损伤腮腺导管。抽吸、东莨菪碱贴剂和肉毒杆菌毒素可用于较小的假性囊肿。较大的假性囊肿可能需要闭式引流。
有些学者提出了面部提升效果的评估方法，但只有一篇系统性评价发表在2011年。不论采取什么手术方案，外科医生或研究者评价的结果或并发症发生率没有差异。FACE-Q是目前最有用和最有效的由患者报告的评估工具。
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