慢性闭塞病变作为当代冠心病患者介入治疗的多见病变，其临床问题日益突出。在处理过程中，根据患者解剖结构和操作者的技术水平选择治疗策略，影像技术作为指引，可有效开通血管闭塞，改善患者心肌缺血情况。但相似病例之间的治疗策略又该如何选择，是否可以完全照搬，选择不同的治疗策略又会有怎样的疗效？2019年3月31日，在北京召开的第十七届中国介入心脏病学大会（CIT）上，来自中国医学科学院阜外医院的崔锦钢教授围绕两例相似病例，为我们解答了这个问题。
典型病例一
患者男性，61岁，胸痛10年，有高血压病史、吸烟史，2007年行PCI介入治疗，分别于左前降支（LAD）和右冠状动脉（RCA）植入3.0*18mm、3.5*18mm Cypher支架，2017年再次植入2枚支架，复查造影显示前降支闭塞（Figure 1），诊断为陈旧下壁心梗，同时合并糖尿病和高脂血症。
针对该患者的支架再狭窄病变，且病变长度不长，首选正向导丝升级策略：在对侧造影指导下行闭塞冠脉介入治疗，使用6F指引导管，微导管支撑下送入Fielder XTA导丝，在前降支近段受阻后，更换为GAIA3导丝，在支架内闭塞段导丝通过了病变但并不处于支架中间位置（Figure 2），在穿过支架内狭窄闭塞段后，操控导丝从支架末端往支架出口处靠拢，调整导丝进入血管真腔（Figure 3），在Guidezilla辅助下选用1.0*10mm的球囊进行扩张（Figure 4），随后再应用2.0*15mm球囊扩张冠脉（Figure 5），扩张后行血管内超声检查（IVUS）证实远段在血管腔内，闭塞段部分导丝走行于原支架外（Figure 6），后分别植入第一个支架（Figure 7）、第二个支架（Figure 8），第二个支架位于左主干开口，术后血管内超声检查（IVUS）支架贴壁好（Figure 9），造影结果满意（Figure 10）。
Figure 1
复查造影结果
Figure 2
GAIA3导丝通过CTO病变
Figure 3
导丝进入血管真腔
Figure 4
Guidezilla辅助下行1.0*10mm球囊扩张
Figure 5
2.0*15mm球囊扩张冠脉
Figure 6
IVUS检查结果
Figure 7
第一个支架植入
Figure 8
第二个支架植入
Figure 9
IVUS显示支架贴壁良好
Figure 10
术后造影结果
典型病例二
患者男性，52岁，诉胸痛2年，有高血压、高血脂病史，有吸烟史，既往2月前LAD闭塞病变试行正向导丝升级策略失败，血管造影显示前降支闭塞病变较长（Figure 11）。
针对该患者，选择在BMW导丝引导下（Figure 12），应用Crossboss尝试进入前降支中段（Figure 13），在前降支中段转角处使用CP导丝引导Crossboss导管进入合适的部位（Figure 14），随后应用Stingray球囊扩张后stingray导丝穿刺后，换用pilot 200导丝至前降支远端（Figure 15），随后置入两枚支架（Figure 16），术后造影结果满意（Figure 17）。
Figure 11
前降支长段闭塞病变
Figure 12
BMW导丝引导
Figure 13
Crossboss尝试进入前降支中段
Figure 14
CP导丝引导Crossboss导管
Figure 15
Stingray球囊扩张后stingray导丝穿刺，换用pilot 200导丝
Figure 16
置入两枚支架
Figure 17
术后造影结果
总 结
CTO病变是目前冠脉介入治疗的最后一道堡垒。随着介入器材和技术的进步以及对CTO病变的认识的深入，针对CTO病变有着多种不同的开通策略（正、逆向及hybrid治疗策略），使得介入成功率大大提高。开通CTO策略的基本要求是对冠脉介入治疗基本技术的熟练掌握（指引导管、导丝操控）和介入器材的熟练运用。
没有完全相同的CTO病变，选择正确的策略和技术至关重要；且对病变的处理手段越复杂，并发症发生率越高；目前正向技术是介入医师的首选，仍是开通CTO病变的基础策略。病例1为支架内闭塞，闭塞段较短，且闭塞段血管走形有支架显影作为参考，遂首选正向开通策略。但由于部分患者支架内狭窄闭塞段异常坚硬，更换硬导丝仍未能通过闭塞段，此时选择导丝从原支架闭塞段外穿过，闭塞远端重回真腔策略开通闭塞血管。病例2为自身血管闭塞，闭塞段较长，且2月前经过正向导丝升级策略开通闭塞段失败，说明此闭塞段病变较硬。在熟练掌握适应征的前提下使用器械辅助的正向夹层再进入技术（ADR）开通闭塞血管。此处2份病例虽然同为前降支CTO病变，但实则病变性质有着很大的不同，所以正向开通的策略不同。
对CTO病变的正确认识是选择何种策略开通CTO病变的基础，熟练的掌握冠脉介入基本技术和介入器材是开通CTO病变的前提，同时正向治疗策略还是逆向及Hybrid策略的基础。只有掌握这些CTO病变介入要点，逐步积累经验，才能提高介入医师CTO病变手术成功率。
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