鉴别宽QRS波心动过速，看这一篇就够啦！

宽QRS波心动过速，是指QRS波宽≥120 ms，频率＞100次/分的心动过速；分为室性心动过速（室速）和室上性心动过速（室上速），其中室上速可伴有室内差异性传导、束支传导阻滞或预激旁路前传。

一. 室速与室上速的临床鉴别点

室速与室上速的临床常用鉴别点，如下图所示。

二. 室速与室上速的电生理特征

1. 室速

① 宽QRS波心动过速时，房室分离或房室阻滞；

② 宽QRS波心动过速时，以快于心动过速的频率起搏心房时，心室率及QRS波形态无变化；

③ 宽ORS波心动过速时，以快于心动过速的频率起搏心房时，QRS波形态变窄与窦性心律时相同；

④ 宽QRS波心动过速时，心房期前收缩刺激有心室夺获或室性融合波。

符合上述任何一条即为室速。

2. 室上速

① 心房率等于心室率；心房扑动或房性心动过速时，心房率可大于心室率；

② 宽QRS波心动过速时，心房快速起搏，心室率与起搏频率相同，但QRS波形态不变；

③ 心房期前收缩刺激未激动心室，但能终止心动过速。

三. 心电图特征

1. 支持室速

（1）房室分离

房室分离的特异性强而敏感性差，仅50%左右的室速患者存在房室分离现象，而体表心电图可识别者仅占其中之一半（25%）。

室速发作时，室上性激动与室性激动在房室交界区发生绝对干扰，形成房室分离，室率＞房率，P波与QRS波无关，如下图所示。

（2）心室夺获

室速发作时，室上性激动仍可下传到心室，使心室除极产生一个室上性QRS波，其前有相关P波，且P-R间期＞120 ms，如下图所示。

（3）室性融合波

室速发作时，室上性激动下传到达心室时，室性异位激动已发生，两者在心室内发生干扰，形成融合波群，其形态介于室上性与室性之间，融合波的P-R间期正常或略短，其出现率仅5%左右，如下图所示。

（4）QRS波形态

① 无人区电轴（QRS电轴位于-90~-180°之间），如下图所示。

② 胸导联QRS波同向性（V1~V6都出现正向或负向QRS波）；

③ RBBB图形伴以下之一：（a）QRS波宽＞140 ms；（b）V1导联呈单向或双峰波，伴R>R'或电轴左偏，及V6导联R/S＜1。

④LBBB图形伴以下之一：（a）QRS波宽＞160 ms；（b）V1导联R波＞30 ms；（c）V6导联出现任何Q波；（d）QRS波起点至S波低部＞70 ms；（e）V1或V2导联S波下降支出现切迹；（f）电轴右偏，如下图所示。

A图：R＞30 ms；B图：S波下降支有切迹；C图：RS＞70 ms，均支持室速。

（5）QRS波形态与窦律时室性早搏一致

QRS波形态与窦律时室性早搏一致，R-R间期基本规则，差异＜40 ms，如下图所示。

室性早搏QRS波形态。

室速QRS波形态。

2. 支持室上速

（1）宽QRS波前后有相关P波

宽QRS波前有相关P波或其后有P波，R-P＜110 ms，R-R间期绝对规则，差异＜10 ms。预激并发房颤时R-R间期绝对不规则，差异＞40 ms，如下图所示。

（2）窦律时存在室上性早搏伴差传、束支阻滞或预激

原已确诊的室上性早搏伴差传、束支阻滞或预激，其QRS波形与心动过速发作时QRS波一致，如下图所示。

窦性心律，完全右束支传导阻滞（CRBBB），预激心电图。

室上速+CRBBB心电图。

（3）伴随束支阻滞图形

窦性心律+右束支传导阻滞（RBBB）心电图。

室上速+RBBB心电图。

① RBBB图形伴以下表现：（a）V1导联呈rsR型；（b）起始向量与窦律时一致；（c）QRS波宽≤120 ms；

② 左束支传导阻滞（LBBB）伴QRS波宽≤140 ms。

（4）刺激迷走神经

按摩颈动脉窦、Valsalva动作、诱导恶心等方法可使室上速终止或减慢，也可以减慢或阻断房室传导，其心电图变化有助于诊断房性心动过速、心房扑动或心房颤动。

四. 常用的鉴别诊断方法

1. Wenllens 法：鉴别室速与室上速伴差传

（1）室速

① QRS波宽＞140 ms；② 电轴左偏超过-30°；③ 房室分离与室性夺获；④ V1导联呈RS或RSr'，V6导联呈qR或QS型，R/S＜1。

（2）室上速伴室内差异传导

① QRS波宽＜140 ms；② V1导联呈rSR’型。

2. Kindwall 法：宽QRS波心动过速患者呈左束支阻滞型的鉴别诊断

宽QRS波心动过速患者呈左束支阻滞型的鉴别诊断，符合室速的条件如下。

① V1或V2导联上R波≥30 ms；

② V6导联上出现Q波；

③ V1或V2导联上RS间期（QRS起点到S波波谷）≥70 ms；

④ V1或V2导联上S波的下降支上有切迹。

3. Griffith 法：鉴别室上速呈束支阻滞型，将室速作为“默认”诊断

① 室上速呈左束支阻滞型：V1和V2导联呈rS或QS型，QRS波起点至S波最低点间期＜70 ms，V6呈R型、无Q波。

② 室上速呈右束支阻滞型：V1导联呈rSR’；R’＞r，V6呈RS型（包括Q波＜40 ms和0.2 mv），R＞S。

③ 心动过速时心电图图形符合Griffith定义的束支阻滞图形，即诊断为室上速，反之则诊断为室速。

④ 不能肯定是室上速的诊断，将室速作为“默认”诊断！

4. Brugada 法：鉴别室速与室上速伴差传

室速与室上速伴差传的鉴别示意图，如下图所示。

5. Vereckei 分步诊断法：适用于节律规整的宽QRS波心动过速的鉴别诊断

该方法适用于节律规整的宽QRS波心动过速的鉴别诊断，如下图所示。

6. 有助于除外预激性宽QRS波心动过速（支持室速）

① V4~V6导联QRS波以负向波为主；

② 无器质性心脏病患者，心动过速时V2~V6导联有QRS波呈QR形态；

③ 房室分离；

④ 额面电轴极度右偏（-90°~±180°）；

⑤ 窦性心律时无预激波。

7. 宽QRS波室速评分方法

① V1导联以初始R波为主 (1分）；

② V1或V2导联初始R波＞40 ms (1分）；

③ V1的S波有切迹 (1分）；

④ aVR导联有初始R波 (1分）；

⑤ Ⅱ导联R波峰值时间≥50 ms (1分）；

⑥ V1~V6导联均无RS波 (2分）；

⑦ 存在房室分离 (2分）。

根据以上评分，室速积分≥3分；积分2分时，诊断几乎接近室速；0分诊断为室上速，评分表如下所示。

参考资料

方丕华. 宽QRS波心动过速鉴别技巧. 长城会2019

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编辑 张小珍┆美编 高红果┆制版 张小珍