解读：第四版心肌梗死全球统一定义

►陈红

2000年，欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会（ACC）对心肌梗死做了全球统一定义，此后ESC/ACC/美国心脏协会（AHA）/世界心脏联盟（WHF）于2007年和2012年对心肌梗死统一定义进行了第二次和第三次更新。2018年，ESC会议期间，第四版心肌梗死全球统一定义公布，此次新定义对一些概念和细节进行了更新。

亮点

心肌损伤与心肌梗死的区分

新定义的亮点是首先区分了心肌损伤与心肌梗死的概念。心肌损伤是指心脏肌钙蛋白（cTn） 升高超过正常值上限的第99百分位数，如果有动态的cTn的升高和/或降低，考虑为急性心肌损伤。而心肌梗死的诊断除需要有心肌损伤标志物c T n的升高外，还需要存在心肌缺血的证据，即以往定义提出的心肌缺血的症状、新发缺血性心电图改变、新出现的病理性Q波、影像学提示与缺血一致的新出现存活心肌的缺失或节段性室壁运动异常以及冠状动脉造影或尸检证实的冠状动脉血栓。c T n升高的原因众多，对于cTn升高的患者，临床医师需要进行心肌损伤和心肌梗死的鉴别，非缺血性心肌损伤可以继发于心脏疾病，如心肌炎、心力衰竭等， 也可继发于多种非心脏疾病，如脓毒症、慢性肾脏疾病、肺栓塞等。心肌损伤和心肌梗死的鉴别流程见图1。

难点

心肌梗死的分型

新定义的难点是心肌梗死的分型问题。新定义仍然延续了以往5型的分类方法，并结合近年来的研究对于诊断细节进行了更新（表1）。对于1型心肌梗死，新定义强调了易损斑块（破裂或侵蚀）与动脉粥样硬化血栓形成的因果关系。2型心肌梗死纳入范围有所扩展， 包括：导致心肌灌注减少的因素， 如动脉粥样硬化所致管腔狭窄（不伴斑块破裂）、冠状动脉痉挛、冠状动脉微循环功能障碍（包括内皮功能异常、血管平滑肌功能异常和自主神经调节异常）、冠状动脉栓塞、冠状动脉夹层（伴或不伴壁内血肿）；供氧减少的因素，如严重的缓慢心律失常、呼吸衰竭、严重贫血、低血压/休克；耗氧量增加的因素，如持续快速心律失常、严重高血压等。对于4型和5型心肌梗死，新定义同样关注其与心肌损伤的鉴别。围术期心肌梗死是指术前cTn正常的患者，术后cTn超过正常参考值上限的第99百分位数的5倍（经皮冠状动脉介入治疗患者）或10倍（冠状动脉旁路移植术患者）以上，或术前cTn升高的患者，术后升高超过20%，并且存在心肌缺血的证据。

创新

生物标志物、心电图和影像学诊断内容的拓宽

该新定义还有几个创新点，如拓宽了生物标志物、心电图和影像学诊断内容。对于心肌损伤标志物，新的定义中强调c T n的重要性， 包括高敏肌钙蛋白的重要价值，cTn的动态变化趋势（结合临床评估） 有助于临床医师对急性心肌梗死做出诊断，急性心肌梗死的cTn常有明显的动态演变，而慢性心肌损伤的动态改变不明显。

新定义对于心电图的判断也增加了一些新内容。新定义提出两种与前降支闭塞相关的心电图改变：（1）前壁导联J 点上斜型压低＞1 mm伴T波对称高尖，多伴有aVR导联ST段抬高大于1 mm；（2）前壁导联T波对称、深倒，多超过2 mm。新定义强调了aVR导联的意义，认为其ST段抬高＞1 mm可能与前壁或下壁ST段抬高型心肌梗死有关，且与心肌梗死30 d病死率增加相关。新定义认为，有快速心室率并心房颤动或阵发性室上性心动过速的非冠心病患者也可出现ST段压低或T波倒置，具体机制不详， 可能与心脏记忆（一种电重塑现象）有关。此时不能单独依靠心电图变化作为心肌缺血的诊断依据，而应进一步结合患者的缺血症状、cTn的演变和其他影像学资料来帮助确定诊断。此外，肺栓塞、电解质紊乱、心包心肌炎等情况也可导致ST-T改变，在鉴别诊断时需要考虑。

新定义也强调了影像学检查，尤其是心脏核磁对于鉴别缺血性和非缺血性心肌损伤的重要价值，并提出对于可疑心梗的患者可以进行冠状动脉CT造影检查。

新定义还将与心肌梗死相关的新概念进行总结，增加了新的内容，如Takotsubo 综合征和冠状动脉非阻塞型心肌梗死等。

结语

总之，第四次心肌梗死全球统一定义将心肌梗死与心肌损伤进行明确区分，对心肌梗死的诊断提出了更为具体的诊断标准，并对很多概念进行了更新，在临床工作中需要对不同因素所致的心肌损伤或心肌梗死进行分析和判断，从而让患者得到更有效的治疗。

【来源：《中华医学信息导报》2018年第21期】