中风——肩痛

     

肩痛

  中风            

   中风患者最常见的肩部问题有肩痛、肩手综合征、肩关节半脱位，其中对患者最大的困扰就是肩痛。据流行病学：

61%的患者偏瘫后发生肩痛。大部分在4周内出现，其余的在随后2个月内发生（Braus 1990）。肩痛出现可早，也可晚；可在软瘫期，也可在痉挛期；可伴随半脱位，也可无。 那么我们来认识下肩关节。

一  正常肩的解剖结构

（1） 肩部骨骼

肩部的骨骼包括肱骨、锁骨、肩胛骨、胸骨、胸壁，组成肩部六个关节：盂肱、肩锁、胸锁、喙锁、肩肱、肩胛胸壁关节。盂肱关节是全身活动范围最大的一个关节，分别可在三个面围绕三个运动轴进行屈伸、内收、外展、内旋、外旋运动。

（2）肩部肌肉

A肩胛骨的运动与肌肉

上提：斜方肌上部、菱形肌、肩胛提肌

下降：斜方肌下部、胸小肌、锁骨下肌。背阔肌、胸大肌

内收：菱形肌、斜方肌，肩胛 提肌

外展：前锯肌、胸小肌。胸大肌

上方旋转：前锯肌、斜方肌上部下部

下方旋转：菱形肌、胸小肌肩胛提肌。

B肩关节运动与肌肉

屈曲：三角肌前部、胸大肌锁骨部、喙肱肌、肱二头肌短头(外旋位)

伸展：三角肌后部、背阔肌、大圆肌、肱三头肌长头(内旋位)

外展：冈上肌、三角肌中部、肱=头肌长头(外旋位)、肱三肌长头(内旋位

内收：胸大肌、背阔肌、大圆肌、三角肌后部

外旋：冈下肌、小圆肌、三角肌后部

内旋：胸大肌、肩胛下肌、大圆肌、背阔肌、三角肌前部

环转运动：屈伸、内收外展及内外旋的复合运动。

（3）肩关节的韧带 

a喙肩韧带b盂肱韧c喙肱韧带d喙锁韧带

(4)肩关节周围神经（臂丛神经）

臂丛神经由第5~8颈神经前支和第一胸神经前支大部分组成。经斜角肌间隙穿出，行与锁骨下动脉后上方，经锁骨后方进入腋窝。臂丛五个根的纤维先合成上、中、下三干，由三干发支围绕腋动脉形成内侧束、外侧束和后束，由束发出分支主要分布于上肢和部分胸、背浅层肌。主要分支：肌皮神经，腋神经，尺神经，桡神经，正中神经。

（5）正常肩活动机制

①上肢：盂肱关节：肩胛骨=3:2:1

（当上肢完全上举180度，盂肱关节发生120度活动，肩胛骨外旋60度。）

②上肢外展时，肱骨必须外旋

③肱骨外旋伴有肱骨头向下滑动，才能在喙肩弓下自由通过 。

二  肩的正常活动及活动度

肩关节上臂下垂位中立位，关节活动度

1、前屈70°-90°

2、后伸40°-45°

3、外展80°-90°

4、内收20°-40°

5、内旋70°-90°

6、旋外40°-50°

7、外展上举180

三  肩痛的临床表现

①偏瘫侧肩部疼痛；

②疼痛部位明确，活动受限，常伴“翼状肩”，半脱位。

③若诱因未接触，疼痛将蔓延、加重，特别在上举、外展时；

④夜间疼痛，痛觉过敏

四  肩痛的原因

中风后部分或完全肩活动的机制被异常的、不平衡的肌张力或活动所破坏，出现经典偏瘫肩模式：上肢屈曲痉挛；肩胛骨下沉、后缩、肱骨内旋。

①肩胛骨肱骨运动规律的丧失。

患者上肢从体侧上抬时，肩胛骨有一个旋转延迟 的过程，这样肩峰和肱骨头之间的结构受到两个坚硬骨质的机械性挤压。

②肱骨外旋不充分

由于有力的肩内旋肌痉挛和短缩，患者上肢不能外旋，被动运动时肱骨大结节被喙肩弓阻挡并引起疼痛。

③肱骨头在关节盂内下移不充分

由于痉挛阻碍了肱骨头在关节盂内正常的向下运动，以至于任何外展上肢的运动都会引起肩痛。

五  肩痛的诱发因素（不正确的护理)

①家属不正确的从远端抬其患肢，导致软组织收到挤压。

    ② 帮助患者做床椅转移时牵拉其上肢

③不正确地提起患者靠向轮椅靠背

④护理活动中从远端抬起上肢。肩没有得到充分的支持

⑤应用滑轮进行交互运动。“肩关节的滑轮练习没有使肩胛骨充分旋转和肱骨外旋，因此不应当用患肢被动上举的锻炼方法”

⑥主动练习手臂上举时太剧烈

六  预防与治疗

1、正确的康复护理常识宣教，避免引起肩痛的诱发因素

2、康复治疗

（1）康复早介入，消除早期疼痛。治疗师需在患者肩痛当天，使肩关节达到无痛的全范围活动。具体：

A   先松动肩胛骨（先进行肩胛骨的充分松动，然后在运动上肢远端时，支持肩胛骨，使关节盂处于朝上、朝前的位置）

B  应用躯干旋转，抑制痉挛

C  鼓励患者进行正确的自助性锻炼

D  建议偏瘫侧卧位，同时肩部充分前伸

 （2）严重肩痛的处理

1、放松训练：让患者调整呼吸，全身心放松，解除患者紧张焦虑情绪

2、床上体位的摆放：半患侧卧位→完全侧卧位，时间逐渐延长

3、平衡训练：一般活动：向偏瘫侧转移重心、改善平衡、步态

4、特殊训练：不应以上肢为活动的杠杆，建议从近端活动肩胛骨和肩的运动，而不是从远端的手抬起上肢

5被动活动、增加被动活动度

6主动训练：肩胛骨前伸、伸肘、Bobath手上举上肢

7肩痛的其他治疗方法：

（1）、局封

（2）冰疗

（3）被动松动术：肩关节被动松动术、肩关节附属运动

总结：肩痛影响关节的活动，康复时注意力分散，难以通过运动再学习获得日常生活能力，加重肢体的功能障碍。肩痛导致活动受限，活动受限又加重肩痛，形成恶性循环，造成患者失眠、焦虑，加重心理负担，严重阻碍康复进程。

因此，偏瘫患者康复应早期介入，早预防，早发现，早治疗。