IDF 2021丨糖尿病神经痛怎么办？药物还是非药物？
由糖尿病所引起患者以疼痛为主要表现的周围神经病变，称为糖尿病痛性神经病变（PDN）。PDN以自发性疼痛、痛觉过敏、痛觉超敏和一定程度感觉缺失为特征，为典型的神经病理性疼痛。PDN对标准化镇痛治疗效果差，是世界疼痛治疗的一大难题，也可以说是糖尿病最难治的一类并发症。2021年IDF年会上，来自葡萄牙糖尿病协会的Ana Luisa Costa、美国芝加哥大学的Kara Mizokami Stout分别报告了PDN的药物治疗、非药物治疗进展。快来随小编，一探究竟吧！
糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，其发病机制涉及神经系统各个方面，病因复杂，临床表现多样。一般来说，糖尿病神经病变可分为弥漫性病变、单神经病变、神经根病变等，其中，弥漫性病变又可分为对称性多发性周围神经病（DPN）和自主神经病变。当出现腿、脚、手、甚至躯干的自发性疼痛或刺激诱发性疼痛，常表现为烧灼样、针刺样、电击样等疼痛感，即为糖尿病痛性神经病变（PDN）。部分PDN患者疼痛强度异常剧烈，严重影响日常生活。PDN患病率居高不下，且危险因素众多。流行病学调查显示，20%~30%的糖尿病患者经历PDN。高血糖的持续时间和严重程度是糖尿病患者发生PDN的主要危险因素。此外，其他因素可能导致PDN的发生，如性别，年龄，糖尿病病程，肥胖，血脂异常，失眠，焦虑、抑郁等情绪障碍，以及多重用药等。PDN的治疗药物主要分为两大类：针对疼痛症状的药物，以及针对病因及发病机制的药物。有关PDN的病理机制尚未完全理解，氧化应激是比较明确的机制之一。抗氧化应激药物，如α-硫辛酸，是国内外推荐使用的“治本”良药。镇痛药在PDN治疗中的重要性不言而喻。目前指南推荐的一线药物包括三环类抗抑郁药（TCA），5-羟色胺抑制剂、去甲肾上腺素重摄取抑制剂（SNRIs），抗癫痫药；二线用药可选阿片类药物。此外，外用贴剂也可用于缓解疼痛。TCAs类药物阻断了去甲肾上腺素（NA）能和5羟色胺（5-HT）能神经末梢对NA和5-HT的再摄取，可缓解疼痛。TCAs类药物的不良反应多为口干、便秘、视物模糊、情绪降低、注意力不集中、体位性低血压、心动过速、传导阻滞、心律失常等。阿米替林：初始剂量为10~25mg/d，睡前服用，每周可逐渐加量10~25mg/d，平均剂量为50~75mg/d，最大剂量为50~150mg/d。5-羟色胺抑制剂、去甲肾上腺素重摄取抑制剂（SNRIs）
由于PDN患者往往伴有抑郁、焦虑、情绪低落等症状，抗抑郁药在止痛的同时，还可以改善这些症状，让患者心情更轻松。SNRIs类药物的副作用多为恶心、腹泻、头痛等。抗癫痫药主要通过与电压依赖性钙离子通道结合，阻断钙离子通道，减少神经递质释放从而发挥镇痛作用。这类药物的副作用多为疲劳、体重增加、肾功能衰竭、震颤、共济失调、复视，头痛、便秘、水肿等。这类药物具有剂量-吸收线性关系，可以通过减少起始量，逐渐增加剂量，减弱其不良反应。阿片类药物在缓解神经痛方面的作用已经证实，特别是新型阿片类如曲马多、羟考酮等。由于成瘾性，这类药物应谨慎使用。仅在尝试上述三类药物皆无法取得理想效果情况下才考虑使用。除口服用药外，还可选择外用贴剂，通过表面浸润的方式被人体吸收，在难治性疼痛类疾病中也具有独特的治疗价值。如利多卡因贴，辣椒素皮肤贴。总的来说，治疗PDN往往需要联合用药、长期用药，但这可能导致全身不良反应、药物相互作用等。老年患者、肝/肾功能异常的患者需要及时调整剂量。PDN治疗效果个体差异很大，若患者接受了大剂量联合药物治疗，疼痛的改善依旧不理想，或是无法耐受药物不良反应的患者，可以尝试非药物治疗。常见的非药物干预措施包括健康行为干预、神经刺激疗法、针灸等。健康的饮食习惯非常重要。原则上，应该限制热量，限制加工的碳水化合物，多摄入多不饱和脂肪，多摄入抗氧化食品。推荐植物性饮食，如地中海饮食（45%碳水化合物，35%～40%的脂肪且饱和脂肪含量低于10%）。体育活动也有利于缓解疼痛。规律的有氧运动、力量训练，乃至低强度运动都是有益的。物理治疗方法也是常用于缓解疼痛，如经颅磁刺激（TMS）、经皮神经电刺激（TENS）、经皮脉冲红外线、近红外线照射、脊髓刺激（SCS）等。研究显示，10kHz的SCS可以有效持续地改善糖尿病患者疼痛，甚至可以在一定程度上改善神经功能。此外，有研究支持针灸也能缓解疼痛，改善患者的生活质量。简言之，健康行为干预、神经刺激疗法都能有效缓解PDN，尤其是高频SCS可作为治疗神经痛的有效替代。即便有多种可选的治疗方案，临床上，PDN治疗依然棘手，疼痛控制依然具有挑战性。至于如何选择药物治疗或非药物治疗，需要对患者充分评估后，选择个体化的治疗方案。
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