『推荐理由』仔细分析造影图像对CTO的成功处理非常重要。该病例中LAD近段靠开口处全闭，由于RCA及LCX无明显的侧支血供，闭塞长度和血管走行的判断困难。但反复读图，可见LAD闭塞断端造影剂有少许潴留，近段延迟模糊显影，推测可能存在微通道。术者在Finecross微导管支持下，结合Pilot 150和Fielder XT导丝通过闭塞段。但在导丝前行时，并不推荐常规通过微导管造影，因为如果导丝未在真腔，通过微导管反复造影存在扩大夹层致手术失败的风险。对于前降支开口支架，术后采取血栓弹力图来指导抗血小板药物的调整是合理的。替格瑞洛有效降低氯吡格雷抵抗引起的缺血风险，是高危复杂病变手术的首选药物。
病史资料（男，72岁，70 Kg）
就诊时间： 2014年04月。
主诉： 因“间断胸痛2年余”入院。
现病史： 2年前反复出现活动后胸痛，于当地医院行冠脉CTA提示前降支闭塞，右冠中度狭窄。后于北京某医院行PCI术未能开通LAD，拒绝CABG手术，为进一步行PCI术入我院。
危险因素： 高血压1年余，脑梗塞病史1年。
既往史： 既往高血压、脑梗塞病史。
体格检查： 体温36.5℃，脉搏70次／分，呼吸16次／分，血压120/90 mm Hg。神志清楚，查体合作，自动体位，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率70次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查： 【cTn】0.008 ng/ml；【CK-MB】1.56 U/L；【血生化】Scr 110 μmol/L，K+ 4.01 mmol/L；【血脂】Chol 2.59 mmol/L，TG1.51 mmol/L，HDL 0.88 mmol/L，LDL 1.24 mmol/L。
入院心电图： 窦性心律，心率72次／分，未见明显ST-T改变。
彩色超声诊断报告： 节段性室壁运动异常，EF值53%。
初步诊断
诊断依据： 胸痛与活动明显相关，冠脉造影提示前降支近段闭塞，右冠严重狭窄。
病症： 1、冠心病、稳定型心绞痛、陈旧性前壁心肌梗死、心功能Ⅱ级；2、高血压病3级，极高危型；3、陈旧性脑梗塞。
危险评估： 既往有心梗史，伴高血压，GRACE评分高危患者。
冠脉造影
造影时间： 入院第20天。
造影前用药： 造影前给予肝素2500单位，造影中追加肝素2000单位。
造影结果： 前降支近段100%闭塞，远端血流TIMI 0级。
造影结论及应对策略： 前降支开口近端完全闭塞，多角度投照可见前降支模糊断端，走形欠清楚。右冠重度狭窄。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后进一步行介入治疗。
手术过程
手术时间： 入院第20天下午3点40分。
术中用药： 术中追加肝素7500单位。
手术过程（一）： Pilot 50寻径，前进困难；Pilot 150沿钙化方向前行，送入Finecross。
手术过程（二）： Finecross造影：LADp-m无前向血流；Pilot 150导丝进入边支+Finecross伴行前进后造影。
手术过程（三）： 调整Pilot 150导丝方向，向钙化影方向推进导丝和Finecross导管后造影；Finecross前进后造影。
手术过程（四）： Sion导丝走行阻力大，Fielder XT送至LADd， Maverick 1.5×20 mm，Woten 2.0×20 mm先后扩张。
手术过程（五）： 先后植入Partner 3.0×21 mm、Partner 3.0×18 mm支架2枚。
手术过程（六）： 术后造影支架伸展良好。
PCI术后及随访
术后血栓弹力图：
术后给药情况： 拜阿司匹灵100 mg qd；倍他乐克缓释片47.5 mg qd；倍林达90 mg bid；替米沙坦 80 mg qd；立普妥40 mg qn。
随访结果： 6个月后复查超声心动图，EF 58％，LVDd 50 mm。随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。
病例总结
1）对STEMI、严重多支病变、合并疾病复杂的高危患者，及早应用替格瑞洛可减少急性血栓风险，其负荷量小、起效迅速等特点更加适合急诊STEMI患者及PCI术中需加用抗血小板药物患者。2）积极有效的抗血小板治疗是STEMI治疗的基础，所有STEMI患者在评估缺血事件和出血风险后，均应积极双联抗血小板。3）替格瑞洛服药过程中应嘱患者规律服药，避免漏服而增加血栓风险；研究显示，替格瑞洛较氯吡格雷未明显增加出血比例，因而在使用中常规对患者便常规、血色素进行监测即可；一旦发现出血，应立即停用抗凝、抗血小板药物，积极止血治疗，替格瑞洛抗血小板作用可逆，同时失效也更加迅速，因而理论上更加安全。对于腺苷可能造成的呼吸困难，在除外心衰、肺部疾病后，应及早停用替格瑞洛，必要时调整药物。4）替格瑞洛经临床研究已经证实其快速、有效的抗血小板作用，同时对氯吡格雷抵抗的患者其抗血小板作用明确，因而在STEMI的治疗中必将发挥越来越重要的作用，使更多患者获益。
医师介绍
苗立夫，医学博士，清华大学第一附属医院心内科副主任医师。2004年毕业于中国协和医科大学心脏内科，获临床博士学位。2005～2006年在香港大学玛丽医院心脏科研修介入心脏病学，取得Medical Council of Hong Kong执业医师资格并在香港从事心血管临床及介入诊疗工作。主要从事冠心病诊治及介入心脏病诊疗工作，擅长复杂、疑难及危重冠心病的救治，心律失常、高血压病、心肌病及心力衰竭常规诊治工作。作为术者完成冠脉介入治疗11000余例，是国内较早掌握复杂分叉病变处理、冠状动脉血管内超声诊疗技术的术者之一。对慢性冠脉闭塞病变的处理，有丰富的正逆向技术开通血管的成功经验。指导和协助国内20余家三级甲等医院开展复杂、疑难冠心病的介入治疗工作。目前担任北京医师协会心血管内科分会理事、中青年冠脉介入沙龙理事，International Journal of Pharmaceutics杂志国际审稿人，中国介入心脏病学大会（CIT）、长城国际心脏病学会议、全国介入心脏病学论坛、中国冠脉介入沙龙（CISC）主席团及学术委员会成员。
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