01
饮食因素
某姓友，三十六七，地产商人，身体素胖，因工作需要，酒水不断，荤腥常吃，患高血压已数年，其父母早逝，都与心脑血管病有关，看来有上辈遗传因素了，这个血压高暂时还不可怕，可怕的是最近几年犯了痛风的毛病，常痛起来就要发疯，彩超也显示左肾0.4cmX0.3cm结石影。
发作逐渐严重，治疗效果越来越差。二月五日来找我看时带一张元月十三日尿酸检验单子，显示尿酸678umol /L，这个还是吃了秋水仙碱片，在医院做了中西医结合治疗后的数据，看前边的中医专家处方，似乎是桂枝芍药知母汤，四妙散加味方，共二十余味，已经吃了几十剂药了。
02
刻诊
现诊右膝关节肿大，扪之发热，不得弯曲，已经见不到“骨性标志”了，走路需拐杖相助，脉之滑数，看舌微干少苔，口中作渴。
03
前误诊疗效欠佳
分析前医用药，桂枝附子乌头多吃化热，黄柏苍术苦燥伤阴，泽泻猪苓利水伤液，虽用药有目的，然杂乱少章法，药证不相符，徒伤正气而邪气不去，是故膝关节积液不消，热痛不止，嘱原药停服。
04
本症按治
按热痹论治，仿吴鞠通加减木防己汤法，拟清热通络，宣痹止痛，泄浊化瘀，利湿消肿法，当甘寒柔润养阴，辛咸泄浊通痹，力避辛温苦燥，药用：
忍冬藤 川牛膝 薏苡仁 泽兰叶
粉防己 威灵仙 肉知母
杭白芍 生甘草 （量略）
土茯苓本能泄浊，最后一味加之，但是考虑已伤阴化燥，故去之不用，效必预期信然。
05
方药合证、有疗效
药之三剂，二月八日二诊，肿消三分之一，痛减可以跛行，已丢弃拐杖不用，效不更方，续进六剂。
十五日三诊，见肿消几无，只是对照健侧还觉异常，再进六剂。春节期间，难能忌口，虽然右膝肿消痛止，似乎毒气下流，大脚趾关节原来痛处再起，不能步履，时有寒热表现，嘱药续服而安。
二月二十日四诊，减其制，再进六剂。二十八日检查尿酸值610umol /L，虽症状表现已无，然病根尚存，脉尚见数，治法尚且再议。
06
议痛风
①痛风这毛病，现在似乎很多，为啥，生活太好了呗！经曰“膏粱之变，足生大丁”，足解释为脚、腿也好，多也好，能也好，反正吃好的多了，能长疮害病是真的。
②传统痛风之名，始于李东垣，后朱丹溪发明之，《格致余论》言“彼痛风者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉水，或立湿地，或偏取凉，或卧当地，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛，夜则痛甚，行于阴也”，已经很接近现代论痛风的原因与症状了。
③《世医得效方》苍术散，治“一切风寒湿热令足膝痛，或赤肿脚骨间作热痛，虽一点能令步履艰苦，及腰膝臀髀大骨疼痛令人痿痹，一切脚气，百用皆效”，这个已经是痛风的准确描述了。
虽然痛风也可从痹症论治，但是因病种的认识原因，痛风一病多和其他的痹症混淆，中医讲辨证论治，有异病同治者，但是病不可不搞清楚，这个对指导治疗，判断预后都是很重要的。
④《丹溪手镜》分述痹与痛风，又言痛风“血久得热，感寒冒湿不得运行，所以作痛，夜则痛甚，行于阴也，亦有血虚痰逐经络上下做痛”，与《格致余论》论述同出一辙，其中“污浊凝涩”之论，已经说明有病理产物作祟，与现代医学认识痛风已经很接近了。
⑤嘌呤代谢谢障碍，高尿酸血症，尿酸盐结晶沉淀，痛风结石形成就是病理产物，导致关节炎发作而红肿热痛。从辩证角度去看，多为湿热下注之证，故二、三、四妙散多属对证之方。
证属仲景桂枝芍药知母汤者也可从之，治疗关键在于辨病与辩证，然泄浊化瘀之法应贯穿治疗前后，效方达药也可随证加入。
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