导语
IINTRODUCTION
食管癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。主要病因包括吸烟、饮酒、对食管造成损伤的慢性刺激及环境因素、致癌性亚硝胺及其前体物、某些真菌及其毒素等饮食因素以及癌前疾病，如慢性食管炎、食管白斑病、憩室、食管失弛缓症、食管良性狭窄等。食管癌的发病率男性较女性患者高，最新资料显示中国是世界食管癌发病率和死亡率最高的国家。
一、 食管癌的诊断和分期
1、临床诊断
吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛等应高度警惕食管癌，特别是处于食管癌高发区、年龄在45 岁以上、有吸烟饮酒史、肿瘤家族史或有癌前疾病和癌前病变者，应尽快进行相应检查。而出现明显的吞咽困难、声音嘶哑等，一般提示为进展期食管癌，这些患者可以出现胸痛、咳嗽、发热等，后期还有反流、呃逆、呛咳等症状，多与食管癌出现并发症有关，如食管穿孔、胸膜气管受侵等。多数食管癌患者无明显特异阳性体征，依靠内镜检查、病理检查定性确诊，影像检查分期诊断，实验室检查帮助评估身体状况和器官功能。
a、辅助检查
内镜检查 ：是食管癌诊断中最重要的手段之一，对于食管癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。对拟行手术治疗的患者是必需的常规检查项目。有条件的医院应积极开展食管超声内镜，以利于治疗前分期，比较治疗效果。
b、血液生化检查 ：对于食管癌，目前无特异性血液生化检查。食管癌患者血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血液碱性磷酸酶、天冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。
c、影像学检查：a、食管造影检查 ：简单易行，可评估病变位置，长度范围，有无穿孔、狭窄等，应尽可能采用低张双对比方法。b、 CT 检查 ：颈胸部 CT 检查主要用于食管癌临床分期、确定治疗方案和治疗后随访，增强扫描有利于提高诊断准确率。CT 能够观察肿瘤外侵范围，可以帮助临床判断肿瘤切除的可能性及制订放疗计划 ；对已有远处转移者，可以避免不必要的探查术。
d、超声检查 ：主要用于发现腹部脏器、腹部及颈部淋巴结有无转移。
e、 MRI 和 PET-CT ：均不作为常规应用。MRI和 PET-CT有助于鉴别放化疗后肿瘤未控、 复发和瘢痕组织；PET-CT 检查还能发现其他部位远处转移。
f、其他检查 ：食管拉网细胞学检查，是高发区高危人群筛查食管癌方法，对于阳性病例，仍需行纤维食管镜检查进一步定性和定位。
2、病理诊断
a. 食管癌的大体分型：
（1）早期食管癌 ：包括隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。
（2）中晚期食管癌：包括髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和腔内型。
b. 食管癌的组织学分型：鳞状细胞癌、腺癌（单纯腺癌、腺鳞癌、黏液表皮样癌和腺样囊性癌）、小细胞癌、未分化癌、癌肉瘤、神经内分泌肿瘤。食管癌以鳞状细胞癌为主，占 90% 以上。
c. 基因检测 食管腺癌治疗前应行肿瘤标本的HER2 检测，以指导治疗决策。
3、分期诊断
食管癌 TNM 分期中 T、N、M 的定义 ：
T 分期标准——原发肿瘤
Tx ：原发肿瘤不能确定 ；
T0 ：无原发肿瘤证据 ；
Tis ：重度不典型增生 ；
T1：肿瘤侵犯黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层；
T1a ：肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层 ；
T1b ：肿瘤侵犯黏膜下层 ；
T2 ：肿瘤侵犯食管肌层 ；
T3 ：肿瘤侵犯食管纤维膜 ；
T4 ：肿瘤侵犯食管周围结构 ；
T4a：肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，可手术切除；
T4b ：肿瘤侵犯其他邻近结构，如主动脉、椎体、气管等，不能手术切除。
二、 治疗原则
食管癌应采取多学科综合治疗原则，应作系统检查和 Karnofsky 或 ECOG 评分等全面评估，根据患者的身体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划、合理地应用现有的治疗手段，为患者确定最佳治疗方案，以期最大幅度地根治或提高治愈率，失去根治性治疗机会者应积极控制肿瘤，改善患者的生活质量，让食管癌患者最大获益。Ⅰ期：首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的Ⅰ期食管癌，术后无须辅助放疗或化疗。内镜下黏膜切除仅限于黏膜内癌，而黏膜下癌应该行标准食管癌切除术。Ⅱ期 ：首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的 T2 ～ 3N0M0 食管癌，术后可以不进行辅助放疗或化疗。对于完全性切除的T1 ～ 2N1M0 患者，术后行辅助放疗是否能提高 5 年生存率仍存争议。对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。对于食管鳞癌，目前尚无足够证据支持术后化疗。Ⅲ 期：对 于 T1 ～ 2N2M0、T3N1 ～ 2M0 和部分T4aN0 ～ 2M0（侵及心包、膈肌和胸膜）患者，目前选择以手术为主的综合治疗 ；对于Ⅲ B 和Ⅲ C 的患者，可考虑先行术前新辅助治疗后再手术，建议采用新辅助放化疗（含铂方案的化疗联合放射治疗），因为研究显示与单一手术相比，新辅助放化疗可能提高患者的总生存率。与单纯手术相比，术前化疗亦有可能延长该期患者总体生存，术前化疗仍可作为选择之一 ；单纯术前放疗未能改善总体生存率，但可提高局部控制率和切除率，故对于术前检查发现肿瘤外侵明显，外科手术不易彻底切除的食管癌，通过术前放疗可增加切除率。需要指出的是，上述关于术前新辅助放化疗、化疗或放疗的结论，主要来自欧美国家以腺癌为主的研究资料，是否适合我国食管癌患者以鳞为主的临床实践，尚有争议。对于不能手术的Ⅲ期患者，目前的标准治疗是放射治疗或同步放化疗（含铂方案的化疗联合放射治疗）。有条件的医院可以开展同步放化疗的临床研究。对于可手术的Ⅲ期患者，术后行辅助放疗可能提高 5 年生存率。对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。对于食管鳞癌，目前尚无足够证据支持术后化疗，但对于 N1 ～ 2、肿瘤分化差或有脉管瘤栓的患者可考虑术后放化疗。Ⅳ期 ：以姑息治疗为主要手段，治疗目的是控制肿瘤增长，延长患者生存时间，提高生活质量。姑息治疗手段主要包括放疗、化疗、内镜下治疗（包括食管扩张、食管支架等治疗）、营养支持和止痛等对症治疗。
本篇文献来源：“梅斯医学”
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