致心律失常右室心肌病（Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC）是一种遗传性心肌病，发病率1/2000～1/5000，是以右心室结构及功能异常合并右室室性心律失常为特征的心肌病。是导致年轻人和运动员猝死的主要原因。既往文献报道，35岁以下心原性猝死者10％～25％是由于致心律失常右室心肌病所致，且占到了65岁以下未诊断心脏病患者猝死的10％。由于患者发病年龄较轻且呈隐蔽性，一些患者常以突发室速甚至猝死为首发症状。死亡率根据不同的发病阶段平均每年为0.8％～3.6％。
ARVC的诊断仍没有金标准，基因检测特异性高，但阳性率不高，目前临床上常用的检测方法包括：病理、增强核磁显像、心脏超声、心电图等。核磁检测有较高的诊断价值，但在疾病早期敏感性不高，需综合临床诊断。目前已发现的与ARVC/D相关的基因异常已更新为11个，包括桥粒斑珠蛋白（JUP），桥粒斑蛋白（DSP），斑菲素蛋白-2（PKP2），桥粒芯蛋白-2（DSG2），桥粒胶蛋白-2（DSC2），转化生长因子-3（TGF3），TMEM43，粗丝连接蛋白（TTN），核纤层蛋白（LMNA），受磷蛋白（PLN），连环蛋白（CTNNA3）。
一、ARVC诊断
早在1994年国际工作组就ARVC的诊断发表了共识，随着诊断技术的发展，2010年制定了ARVC新的诊断标准。此诊断标准是在1994年共识的基础上，基于心电图、心律失常、形态学、组织病理学及临床遗传学等方面。与旧标准相比，新标准量化了右室增大的诊断参数，在保证敏感性基础上，指标更加明确。标准共包括五个方面：
（一）总体或局部运动异常或结构改变
主要标准包括：
1. 依据二维超声心动图：可见局部的右室运动异常及活动障碍或动脉瘤同时满足以下条件的：（1）胸骨旁长轴：右室流出道≥32 mm；（2）胸骨旁短轴: 右室流出道≥36 mm；（3）面积变化分数（FAC）≤33％。
2. MRI：局限的右室运动障碍或者右室收缩不同步，同时体表面积右室舒张末容积率≥110 ml/m2（男性）或≥110 ml/m2（女性） 或者右室射血分数≤40％。
3. 右室血管造影术：可见局部的右室运动异常、活动障碍或动脉瘤。次要标准包括二维超声心动图右室局部无运动或运动减低，伴有以下表现之一：（1）胸骨旁长轴（PLAX）≥29 mm；（2）胸骨旁短轴（PSAX）≥32 mm；（3）面积变化分数（FAC）≤40％。
（二）心室壁组织活检
主要标准：通过形态测定分析残留肌细胞＜60％，同时在1处或多处右室。
游离壁心肌活检标本中发现脂肪替代心肌细胞，或者在心内膜组织活检中发现脂肪细胞替代心肌细胞。
次要标准：至少一份活检标本形态学分析显示残余心肌细胞60％～75％（或估计50％～65％），伴有纤维组织取代右室游离壁心肌组织，伴有或不伴有脂肪组织取代心肌组织。
（三）EKG改变
1. 复极异常
主要标准为：＞14岁的患者出现右胸导联（V1～V3）T波倒置或者形态异常，传导阻滞QRS波时限≥120 ms。
次要标准为：V1和V2导联T波倒置（14岁以上，不伴右束支传导阻滞），或V4、V5、或V6导联T波倒置，V1、V2、V3和V4导联T波倒置（14岁以上，伴有完全性右束支传导阻滞）。
2. 去极异常
主要标准为：在右胸导联V1～V3出现Epsilon波，QRS波群末出现低幅的棘波或震荡波。
次要标准为：标准心电图无QRS波群增宽，QRS＜110 ms情况下，信号平均心电图至少1/3参数显示出晚电位；QRS滤过时程≥114 msec；＜40 μV的QRS终末时程（LAS）≥38 msec；终末40 msec RMS电压≤20 μV；测量V1或V2或V3导联QRS末端包括R波初始，QRS终末激动时间≥55 msec，无完全性LBBB。
（四）心律失常
主要标准为：持续性或非持续性左束支传导阻滞型室性心动过速，伴电轴向上（Ⅱ、Ⅲ、aVL QRS负向或不确定，aVL正向）。
次要标准为：持续性或非持续性右室流出道型室性心动过速，LBBB型室性心动过速，伴电轴向下（Ⅱ、Ⅲ、aVF QRS正向或不确定，aVL负向）。Holter显示室性早搏24 h大于500个。
（五）家族史
主要标准为：一级亲属中有明确诊断为ARVC/D的患者；具有ARVC/D致病基因的有意义的突变。
次要标准为：一级亲属中有可疑ARVC/D患者，而就诊患者符合目前诊断标准，可疑ARVC/D引起的早年猝死家族史（＜35岁）。
如具备2项主要条件，或1项主要条件加2项次要条件，或4项次要条件可确诊为ARVC/D。如具备1项主要条件和1项次要条件，或3项不同方面的次要条件为临界诊断。如具备1项主要条件或2项不同方面的次要条件为可疑诊断。
ARVC/D室速主要应与特发性右室流出道室速鉴别，因后者多为良性病变，且无家族倾向，基因检测阴性，正常时12导联心电图胸前导联无T波改变，平均信号电图无异常，右室流出道室速呈LBBB型，伴电轴向下（Ⅱ、Ⅲ、aVF QRS正向，aVL负向），而ARVC/D室速也呈LBBB型，Ⅱ、Ⅲ、aVF QRS负向、正向或不确定，aVL正向。另外，ARVC/D室速可为多形性。
二、ARVC/D治疗
治疗的目的包括：（1）降低死亡率包括心原性猝死、心衰；（2）延缓心衰的发生；（3）改善心悸症状，减少VT发生及ICD放电；（4）限制心衰症状。
治疗措施包括以下四个方面：
1. 运动限制：目前认为桥粒斑珠蛋白缺乏的患者运动训练可加速右室扩大及功能降低，增加的心室负荷可导致ARVC/D症状的恶化，室速发生增加。所以一旦确诊ARVC/D应严格限制参加体育运动，尤其是竞技性体育活动 ，对于外显阴性的ARVC/D家庭成员或是健康基因携带者，也应考虑限制参加竞技运动。
2. 药物治疗：2015 ESC关于ARVC抗心律失常药物使用专家共识中提出的抗心律失常药使用原则为：（1）AAD建议作为ICD后室速发作频繁的辅助治疗（Ⅰ）；（2）频繁室早和非持续性室速改善症状（Ⅱa）；（3）可作为导管消融辅助治疗（Ⅱb）；（4）无症状健康基因携带者不需要预防使用AAD治疗（Ⅲ）。目前认为胺碘酮单独或与β阻滞剂联合应用是最有效的预防症状性室性心律失常的药物，且有相对低的促心律失常风险。但既往有试验显示，对于ARVC/D室速患者，高剂量的索他洛尔（320 mg/日）效果更好，但如此大剂量的索他洛尔其安全性尚有待临床证实。而针对心衰的药物治疗同其他原因的心力衰竭。
3. 射频导管消融：射频导管消融是目前发展最快的快速心律失常介入治疗方法，ARVC/D室速从电生理机制上来说是由于右室局部瘢痕所致折返性室速。近年来小规模的临床研究显示，ARVC/D室速多次消融的远期成功率可达50％～70％，大面积瘢痕者需心内膜和心外膜结合消融治疗。但由于心肌病变不断进展且室性心律失常复杂多变，ARVC/D的室性心律失常消融远期成功率尚不尽满意。所以目前导管消融不建议做为ICD的替代治疗预防SCD，而是作为ICD后虽经药物治疗室速发作频繁者。但对于单型性室速且未植入ICD者，导管消融可作为首选治疗。
4. ICD预防猝死：由于猝死常为ARVC的首发症状，所以对确诊ARVC/D患者应进行心脏猝死风险评估，目前认为心脏猝死家族史、电生理检查诱发室速、非持续性室速、 室早≥1000/24 h是心脏猝死的高危患者。
2015 ESC关于ARVC患者 ICD预防猝死专家共识中建议：（1）发生过≥1次血流动力学不稳定的室速或室颤为ICD Ⅰ类适应证；（2）有严重的左或右（或两者）心功能不全，不可预测的心律失常为ICD Ⅰ类适应证；（3）发生过≥1次血流动力学稳定的持续室速为ICD Ⅱa类适应证；（4）有中度心功能不全伴不明原因的晕厥，非持续性室速为ICD Ⅱa类适应证。
三、小 结
总之，ARVC/D临床并不罕见，是常见猝死病因，早期诊断需结合临床特点、心电图、影像、家族史，结合临床筛选出心原性猝死高危患者。另外，ICD仍然是目前最有效的预防猝死的手段。
医 师 简 介
许 静
天津市胸科医院
主任医师、硕士生导师
现任天津市胸科医院心内科行政副主任、心律失常中心主任。中华医学会心电生理与起搏分会委员、中国临床医学会心电学分会常委、中国医促会心律与心电分会委员、中国心电学会常委、中华医学会心电生理与起搏分会心电生理女医生联盟副主任委员、中华医学会心电生理与起搏分会起搏学组及房颤专业学组委员、天津市心电生理与起搏分会副主任委员、天津市心律学会副主任委员、天津市心血管病学会常务委员、欧洲心律学会会员、北美心律学会会员。冠脉及心律失常基地培训导师。中国心脏起搏与心电生理杂志编委。
本文内容为《门诊》杂志原创内容出自《门诊》杂志2016年10月刊转载须经授权并请注明出处。
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