在《胡希恕医论医案集萃》中收集了当年胡老诸多的专题辑要，其中“讲血痹”篇中详细叙述了胡老对于治疗血痹中常用的祛瘀药物和方剂的认识，尤其是从药物的寒热，方证的虚实两个方面的讲解令人印象深刻，受益匪浅。
得益于胡老的指点，对于临床应用最广的两大祛瘀方证桂枝茯苓丸和当归芍药散，大家容易建立起这样的认识：桂枝茯苓丸方证针对的患者大多体质偏实，实证得用桃仁、丹皮，桃仁、丹皮，具有攻伐作用，它利于实证，不利于虚证；而当归芍药散则偏虚，当归、川芎这类药，他是强壮性的祛瘀药，它利于虚证，不利于实证。
然而，在最近跟诊冯老的过程中发现不少两方合用的案例，颇为令人费解，那到底患者是实还是虚，还是虚实夹杂？治法当攻还是守，还是攻守兼备？诸多疑问，故求教于老师答疑解惑如下：
医案一：
郭某某，女，54岁，2023年4月7日就诊。
胸闷已，近尿道滴黄液，脐腹疼，左上腹有硬块，乏力，眠差，无明显心慌，多梦心烦，寒热不明显（上诊寒热往来），乳房胀痛，手肩关节疼，口干不思饮，小便无力，夜尿0-1；苔白舌淡暗，脉细。
辨证分析：患者关节疼痛，疑有表证，寒热不明显，乳房胀痛，当有半表半里证；尿道滴黄液，口干心烦，作里热证考虑；舌淡苔白，多梦眠差，尿道滴液，脉细，应有血虚水饮；脐腹疼，左上腹有硬块，则为血瘀；综合辨六经当为太阳少阳阳明太阴合病夹饮并血虚血瘀。老师处方为：四逆散合当归芍药散、桂枝茯苓丸、薏苡附子散。
老师处方：柴胡12 枳实10 白芍10 炙甘草6 当归10 川芎6 生白术30 茯苓12 泽泻18 桂枝10 丹皮10 桃仁10 生薏仁30 白附片15，七剂。
2023年4月25复诊，上药服后大便日2-3行，见少量白带，乳房胀，上腹有条索样硬块，怕风，汗出，头蒙，口干，手关节疼；苔白脉细。
老师处方：柴胡12 黄芩10 天花粉12 生龙牧各15 桂枝10 炮姜10 当归10 白芍10 川芎6 生白术30 泽泻18 茯苓15 炙甘草6 赤小豆15，七剂。
医案二：
王某，女，56岁，2023年3月25日就诊。
胸闷憋气明显，心慌，汗出不多，口中和，不思饮，纳差，大便不畅；苔白，脉细弦。
辨证分析：患者汗出不多，心慌，不思饮，苔白，为外邪里饮；纳差，大便不畅，有里阴证；胸闷憋气，脉细弦，疑是半表半里证，辨六经为太阳少阳太阴合病并血虚水盛，老师处方为四逆散合桂枝茯苓丸、当归芍药散。
老师处方：柴胡12 枳实10 白芍10 炙甘草6 桂枝18 生白术60 茯苓15 桃仁10 丹皮10 当归10 川芎6 泽泻18，七剂。
2023年4月3日，心悸减，仍感咽中堵，易生气，嗳气不畅，口中和不思饮，大便畅，纳可；苔白，脉细弦。
老师处方：上方加陈皮30 七剂
医案三：
田某某，女，49岁，2018年1月27日就诊。
患者自2016年以来一直因局部皮肤有硬结，关节疼就诊，现偶有腿酸，纳差，眠晚，二便调，关节痛缓解，仍有硬结，月经如期；苔白根腻，脉细。
辨证分析：患者多年来一直皮肤硬结、关节疼就诊，此诊虽关节痛缓解，但偶有腿酸，表证仍在，现纳差、苔白根腻，为太阴病夹饮，皮肤硬结，脉细，为血虚血瘀，故六经辨证为太阳太阴合病夹饮并血虚血瘀。老师处方为当归芍药散合桂枝茯苓丸加党参陈皮生姜。
老师处方：当归10 川芎6 白芍10 茯苓12 苍术10 泽泻12 桂枝10 桃仁10 丹皮10 党参10 陈皮10 自加生姜三片，七剂。
2018年3月5日
皮肤渐软，近关节疼，经针刺后缓解，眠多梦，口中和，喉中异物感，面及胸皮肤硬减；苔白脉沉细弦。
老师处方：柴胡12 枳实10 白芍10 炙甘草6 当归10 川芎6 茯苓12 苍术10 泽泻15 桂枝10 丹皮10 桃仁10 合欢皮12 七剂
另查得胡老一则桂枝茯苓丸合当归芍药散医案如下：
李某，女，32岁，经两家医院确诊为红斑狼疮，因短期用激素治疗不效，经人介绍来诊。症状有不规则发烧，面及背红肿，皮肤病变如牛皮癣样，兼有颈项腰背痛，血象变化亦明显。给柴胡桂枝干姜汤与当归芍药散、桂枝茯苓丸合方，加生石膏45g，药后有效，故连服药30余剂后复诊。面部、背部红斑基本消失，血象正常，不规则发热、颈项腰背痛消失。
(《北京中医学院三十年论文选》“胡希恕柴胡剂应用概述”）
老师答疑解惑
问：当归芍药散是针对虚证的，桂枝茯苓丸是针对实证的，临床如何合方使用？
答：里头因为他口不干，基本上是以太阴为主，有血虚，月经不调嘛，养血利水嘛。一般的血和水是相对的，水盛了血就虚了，一般的当归芍药散是养血利水，你不利水，水多了，血生不了，当归芍药散原来是这样的，它是主治在太阴，是温里的，起温阳利水活血的作用。有瘀血，瘀血厉害的加桂枝茯苓丸，因为它这个血瘀是相对的，虚了以后成瘀了。有热没热不一样，少腹急结，其人如狂，那种热厉害，一般没有那么热的，不是急性的，不用桃核承气，而用桂枝茯苓丸，它久有瘀血，这种瘀血时间长了，不是急性的，是偏于寒的，桂枝茯苓丸基本上是不太凉，就是丹皮凉，所以它起活血作用，配合在当归芍药散里头，还是偏于治太阴的。
体会
桂枝茯苓丸一般认为其病机是瘀阻胞宫（然男性亦有桂枝茯苓丸证），六经归属为太阳阳明太阴合病，方证的治疗目标是活血化瘀，缓消癥块；当归芍药散则是血虚水盛为主，治在太阴，功效则为温中养血利水。
临床上来看，桂枝茯苓丸证患者多面舌紫暗，少腹压痛，肌肤甲错，脉实有力；当归芍药散证患者则多面色无华，腿肿乏力，腹软绵痛，脉虚沉细；故两方可通过望诊、腹诊和脉诊予以鉴别。
《中庸》之中，有“执两用中”的方法论，告诉人们事物都有两端，不可只执一端，也不能执着于两端而忘了其“中“。笔者不解两方合方的运用就是犯了”执两“的错误，如果桂枝茯苓丸和当归芍药散就是血瘀之中存在于虚实的两端，那两者的合方就是其”中间态“。因此临床辨证如果兼容虚寒、血虚、水湿、瘀血这四大要素，且介于虚实之间的患者，均可考虑使用两方证的合方。由此我们可以联想到温经汤，“温经汤用吴萸芎，归芍丹桂姜夏冬”，温经汤中既有丹皮和桂枝，又有当归芍药和川芎，也可以说组方思路融入了桂枝茯苓丸和当归芍药散两方证的思想，复杂情况之中“执两用中”有所兼顾。
执着于两端的毛病一直伴随着笔者学习中医的过程，以前，不见舌红苔黄脉数不敢辨为热，不见脉沉细微不敢辨为虚，苔不厚不腻不敢断言水饮，故舌不红不敢用黄连阿胶汤，脉不微不敢用当归四逆汤，苔薄不敢用半夏。
这里面伴随着笔者的三个误解：一是孤证不立的问题，经方的辨证是“合参”而不是“独断”，仅依靠某一症状就给出八纲的结论往往误差很大。二是方证的表达方式有典型和不典型，对于临床的不典型案例，不能按图索骥，照搬照抄。三是尤其在当今，病情复杂，诸证杂合的状态下，合方和加减的变化往往使得方证的表达更趋复杂，大量临床之后则发现两端不常见，而居中常见，因此，更需要见习中医之人知常达变，于细微之中见真章。
诸家论述：
欧阳卫权：桂枝茯苓丸治疗的是瘀血证偏实证，瘀血证偏虚证虚寒采用的是当归芍药散，介于两者之间的状态，就可以将两方合用。
赵明锐《经方发挥》：在临床上反复试验的结果，此二方（即桂枝茯苓丸和当归芍药散）中不论单用哪一个方剂，所治妇女月经、妊娠等病证，都有一定的疗效，但也都有一定的局限性，不如将两个方剂合并起来使用，疗效既高，治疗范围又为广泛。
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