12个问答，解读《外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南 （2019 年版）》

 外伤后破伤风是非新生儿破伤风的主要类型，为指导基层医疗机构做好外伤后破伤风的预防控制工作，尤其是外伤后的预防处置，降低破伤风发病率及病死率，中国疾病预防控制中

心国家免疫规划技术工作组参考《2017 年世界卫生组织破伤风立场文件》，以及国内外最新研究进展，制定了本指南。

1

下面，就最新指南，站在护理角度上进行解读，以指导护理人员的临床工作。

一

外伤后常用的破伤风免疫制剂都有哪些？

破伤风主动免疫制剂为含破伤风类毒素疫苗（tetanustoxoid-containingvaccine, TTCV）。TTCV 包括吸附破伤风疫苗（Tetanus vaccine, adsorbed, TT）、吸附白喉破伤风联合疫苗（Diphtheriaand tetanus combined vaccine, adsorbed,DT）以及吸附无细胞百白破疫苗（Diphtheria,tetanus andacellular pertussis combined vaccine, adsorbed, DTaP）等。

破 伤 风 被动 免 疫 制剂 包 含 破 伤 风 抗 毒 素 （Tetanusantitoxin, TAT）、马破伤风免疫球蛋白[equineanti-tetanusF(ab') 2 , F(ab') 2 ]和破伤风人免疫球蛋白（Humantetanusimmunoglobulin, HTIG）。其中 F(ab') 2 是在原有使用马血清生产 TAT 工艺的基础上，经加用柱色谱法纯化工序降低 IgG 等大分子蛋白的含量、提高有效成分抗体片段 F(ab') 2 的相对含量，使之安全性较 TAT 得到较大提高。在 HTIG 难以获得时，应当优先选择 F(ab') 2 ，其次选择 TAT。

二

外伤后的伤口如何分类？

在接诊外伤患者时，应当获取患者完整病史，包括受伤的环境和受伤的过程，对伤口进行分类。

具体分3类：

1

清洁伤口：

位于身体细菌定植较少的区域伤口；在伤后立即得到处理的简单伤口（如刀片割伤）。

2

不洁伤口：

位于身体细菌定植较多的区域（如腋窝、腹股沟及会阴等）的伤口；超过 6 小时未处理的简单伤口。

3

污染伤口：

被污物、有机泥土（如沼泽或丛林的土壤）、粪便或唾液（如动物或人咬伤）污染的伤口；已经感染的伤口；含有坏死组织的伤口（如发生坏疽、火器伤、冻伤、烧伤等）。

三

外伤后破伤风预防处置的基本流程是什么？

外伤后进行伤口处置和合理使用破伤风免疫制剂对预防破伤风感染至关重要。外伤后伤口处置按照外科诊疗常规要求，破伤风疫苗和被动免疫制剂使用基本流程如下：

（一）进行外伤分类。

（二）判断患者的免疫功能是否正常

仔细询问影响患者免疫功能的既往病史、用药史，判断患者免疫功能状态，根据患者的免疫状态给予患者适宜的预防方法。

（三）破伤风的被动免疫

四

什么是破伤风的被动免疫？有何特点？

破伤风的被动免疫主要指将外源性抗体如 HTIG 或F(ab')2/TAT 注入体内，使机体立即获得免疫力，用于破伤风的短期应急预防。其特点是产生效应快，但有效保护时间较短。F(ab')2与 TAT 相比，发生过敏反应的几率低、安全性高。

五

破伤风被动免疫制剂的有效保护时间都是多少？

F(ab')2/TAT 保护时间一般只有 10 天，而 HTIG 也只有 28 天。

六

如何进行破伤风的被动免疫程序？

1

既往未全程接种破伤风疫苗（全程接种为至少注射过 3 剂TTCV）的患者和接种史不明确的患者，如果出现不洁伤口或污染伤口，应肌注 HTIG 进行被动免疫。

2

破伤风免疫制剂的选择顺序上：

HTIG > F(ab')2> TAT。即，在 HTIG 难以获得时，应当优先选择F(ab')2，其次选择 TAT。

3

HTIG 用量为 ：

250 ～500 IU/次，单次注射，使用前无须皮试。接种部位为大肌肉处（如臀部），接种方式为肌内注射。

4

F(ab')2/TAT 用量为：

1500～3000IU/次，接种部位为大肌肉处（如臀部），接种方式为肌内注射。因 F(ab')2/TAT 作用维持时间仅有 10天，对伤口污染严重的患者，应当考虑 F(ab')2/TAT注射后 1 周再次注射。

七

如何进行 F(ab')2/TAT的皮内试验？

注射前应当将 1500 IU F(ab')2/TAT 用10 ml 灭菌注射用水稀释后进行皮内试验，皮内试验阴性方可肌内注射。注射F(ab')2/TAT 后，应当观察至少 30 min。如果皮内试验阳性，应当改用 HTIG。

如果患者应当进行破伤风被动免疫，但无接种 HTIG 条件且F(ab')2/TAT 皮内试验阳性时，可采用 F(ab')2/TAT 脱敏注射。

八

如何进行 F(ab')2/TAT 脱敏注射？

将 F(ab')2/TAT 稀释 10 倍，分小量数次作皮下注射，每次注射后观察 30 min。第 1 次注射 10 倍稀释的 F(ab')2/TAT 0.2 ml，观察无紫绀、气喘或显著呼吸短促、脉搏加速时，30min 后即注射第 2 次 0.4 ml，如仍无反应则 30min 后注射第 3 次 0.8 ml，

如仍无反应即将安瓿中未稀释的 F(ab')2/TAT 全量作肌内注射。

九

有过敏史或过敏试验强阳性，怎么办？

有过敏史或过敏试验强阳性者，应将第 1 次注射量和以后的递增量适当减少，分多次注射，以免发生剧烈反应。病人最后一次注射 F(ab')2/TAT 后，应观察至少 30 min。

十

什么是破伤风的主动免疫？

破伤风的主动免疫，指将 TTCV 接种于人体产生获得性免疫力的一种预防破伤风感染的措施。其特点是起效慢，一般注射约 2 周后抗体才达到保护性水平。从未接受过 TTCV 免疫的患者应连续接种 3 剂才能获得足够高且持久的抗体水平，全程免疫后的保护作用可达 5～10 年。

十一

如何完成外伤患者的破伤风主动免疫程序？

 对于未全程接种疫苗或接种史不明确的外伤患者，应尽快完成疫苗的全程接种，以便获得长期保护。≥6 岁儿童及成人的TTCV 全程接种程序见附表。接种部位为上臂外侧三角肌，接种方式为肌内注射，或按照说明书接种。<6 岁的婴幼儿及儿童，按照国家免疫规划疫苗儿童免疫程序进行 TTCV 接种，见附表。

在使用静脉注射用丙种球蛋白的当日或 28 天后可进行主动免疫。

附表

≥6 岁儿童及成人TTCV 全程免疫接种程序

 表 2

：

国家免疫规划疫苗儿童免疫程序

十二

外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂的使用原则是什么？

应结合伤口性质与既往免疫史综合判断：

1

全程免疫且最后一次注射后的 5 年内。

所有类型伤口，均不推荐使用 TTCV、HTIG 或 F(ab')2/TAT。

2

全程免疫最后一次注射后≥5 年，但不足 10 年。

清洁伤口不推荐使用 TTCV、HTIG 或 F(ab')2/TAT。不洁伤口及污染伤口应加强接种 1 剂 TTCV，不推荐使用 HTIG 和F(ab')2/TAT。

3

全程免疫最后一次注射已≥10 年。

部分患者体内抗体水平降至保护水平以下，所有类型伤口均应接种 1 剂 TTCV，以快速提高体内抗体水平，不推荐使用 HTIG和 F(ab')2/TAT。

4

免疫接种史不详或不足 3 次接种。

清洁伤口仅需全程接种 TTCV。不洁伤口和污染伤口在全程接种 TTCV 的同时应注射 HTIG 或 F(ab')2/TAT。

以上描述详见表 3。

 表 3

：

破伤风疫苗和被动免疫制剂的使用

（纳洛酮）