跟着“国家队”学常见疾病诊疗
心房颤动是一种很常见的心律失常。在卒中风险分层指导下的抗凝治疗是心房颤动患者管理的关键环节。CHA2DS2-VASc评分是最常用的卒中风险评分，掌握其适用人群，正确、充分并与时俱进地认识其中每一个字母所代表的内涵，是心内科医师正确处理房颤患者的基础。
本期作者
北京协和医院心内科 杨德彦
CHA2DS2-VASc评分，什么时候用？
房颤患者卒中风险显著升高，抗凝是避免房颤相关卒中的最重要治疗。
由于不同房颤患者卒中风险差异很大，临床上常用CHA2DS2-VASc评分来评估某一具体患者的卒中风险，从而指导其抗凝方案的选择。然而，并非所有房颤患者都适用于此评分。
CHA2DS2-VASc评分仅适用于所谓的“非瓣膜性房颤”，也就是说，该评分不用于所谓的“瓣膜性房颤”患者的卒中风险评估。
2021年欧洲心律协会（EHRA）明确指出，所谓“瓣膜性房颤”仅包括2种情况：①人工机械瓣术后；②中到重度的二尖瓣狭窄（通常由风湿性心脏病造成）。
房颤合并此两种情况，不需要也不适用CHA2DS2-VASc评分，而应直接启动华法林抗凝。
至于其他情况，例如其他瓣膜的轻到重度的狭窄或反流、人工生物瓣、经导管主动脉瓣置入术（TAVI）等，若合并房颤，则适用CHA2DS2-VASc评分。
心内科医师对CHA2DS2-VASc评分里每一个字母的字面意思是非常熟悉的：
C：代表Congestive Heart Failure，即充血性心力衰竭；
H：代表Hypertension，即高血压；
A：代表Age，即年龄；
D：代表Diabetes，即糖尿病；
S：代表Stroke，即卒中；
V：代表Vascular Disease，即血管疾病；
Sc：代表Sex category，即女性。而且年龄（65~74岁算1分，≥75岁算2分）和性别（女性算1分）的含义也是清晰无疑的。
然而，在我们的日常临床工作中，往往会碰到一些“似是而非”的情况……
心衰的种类很多，射血分数保留的心衰是否算“C”呢？
无症状的心脏收缩功能异常能否算“C”呢？
出血性卒中和腔隙性脑梗死算不算“S”呢？
超声发现颈动脉斑块算不算“V”呢？
上述问题还需要从指南和文献中寻找答案。
字母“C”所指的心衰具有3个内涵。
其一是指临床心衰，也就是说无论左室射血分数如何，只要诊断近期的失代偿的临床心衰，即算分；
其二是指客观评价的左室收缩功能下降到一定程度，即左室射血分数≤40%，无论是否有心衰的症状，均算分；
其三则较为特殊，是2020年欧洲心脏病学会（ESC）房颤指南新增的内容，把肥厚型心肌病也纳入字母“C”的内涵里，若确诊肥厚型心肌病，也算分。
字母“H”代表高血压，无论血压是否控制，无论血压的高低分级，无论是否应用降压的药物，只要确诊了高血压，即算分。
同样，对于糖尿病，无论血糖是否控制，也无论是1型还是2型糖尿病，只要确诊，即算分，但是尚不能确诊的糖尿病，例如糖耐量异常和空腹血糖升高，则不能计算字母“D”的分数。
字母“S”有两个内涵。
其一指卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）。其中卒中特指缺血性，颅内出血不属于“S”的范畴，但是发生过颅内出血的患者，日后发生缺血性卒中的风险是升高的。
日常临床实践中往往存在一种误解，把影像学提示的无症状腔隙性脑梗死算作“S”，但复习CHA2DS2-VASc评分的原始来源文献后发现，诊断缺血性卒中须强调有局灶的神经系统症状和体征。
其二，是指存在系统性血栓栓塞。例如肢体动脉、肾动脉、肠系膜动脉的血栓栓塞等，其中肺栓塞虽然属于右心系统的血栓栓塞，但是也属于“S”所涵盖的范畴。
对于字母“V”所指的血管性疾病，其内涵也是确定的，2020年欧洲房颤指南把所有冠脉造影发现有显著冠脉狭窄的确诊的冠心病都算为“V”，因此字母“V”包括了冠心病的各种类型，例如急性冠脉综合征、慢性稳定冠心病和既往心肌梗死等。
容易引起误解的是外周动脉疾病的定义，指南对其解释包括3点：第一指曾经接受血运重建，第二因为外周动脉异常截肢，第三是通过造影明确发现严重的动脉狭窄或闭塞，因此单纯的无症状的通过B超发现颈动脉斑块是不算在“V”里面的。
此外，字母“V”的内涵还包括降主动脉复杂斑块，所谓”复杂斑块“亦有明确的超声定义，此处不展开叙述。
值得提醒的是，单纯“女性”，即“Sc”得1分，而无其他的评分所涵盖的临床情况，卒中风险并不升高；同时也要了解CHA2DS2-VASc评分仅作为卒中风险评估的多种评估体系的一种，还要很多的评分体系，也有很多非临床的指标和卒中风险升高相关，例如慢性肾脏疾病、左房增大等，只不过CHA2DS2-VASc评分应用最为广泛，最为我们所熟知而已。
总之，明确了CHA2DS2-VASc评分里面每一个字母的具体含义，是我们合理应用此评分进行卒中风险评估的前提，在日常临床实践中，要准确评估每一种临床情况，准确计算分数，以指导合理抗凝。
CHA2DS2-VASc评分里字母的字面意思不完全等同于其内涵。并非所有心房颤动患者均适用于CHA2DS2-VASc评分
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