周围神经病的分类
神经细胞又称神经元。神经细胞包括细胞体(细胞膜、细胞核和细胞质组成)及其突起(由上述细胞膜和细胞质延续伸出细胞体形成轴突和树突)。如果以有无髓鞘区分神经树突和轴突：可为有髓鞘神经纤维和无髓鞘神经纤维。
从解剖学角度看周围神经，应包括细胞体、轴突和树突(又称神经纤维和神经末梢)。所以周围神经病应包括周围神经细胞体损害[神经元病(neuronopathy)]和轴突、树突损害[周围神经病(peripheral neuropathy)]。从大量临床实践证明这种看法有其正确性。
传统神经病学关注的周围神经病是神经纤维(树突和轴突/神经末梢)的疾病。神经细胞的细胞体疾病在脊髓、脑干和神经节疾病中阐述。随着神经病学临床实践的进展发现，在被认为中枢神经脊髓前角损害的肌萎缩侧束硬化症患者中发现有周围神经损害，此现象令人费解。当今研究周围神经病的学者如Barohn等(2013)已按解剖学概念研究周围神经病。周围神经病包括周围神经病和神经细胞体病，这就容易理解和发现运动神经元病和周围神经病的叠加现象，扩大了对周围神经病的研究和认识范围。
周围神经病的分类
按定位分类 分为神经元病和周围神经病两大类。
1. 神经元病：①纯感觉损害表现的累及感觉神经元和神经节的感觉神经元病(sensory neuronopathies)；②纯运动损害表现的累及运动神经元(脑干和前角) 的运动神经元病(motor neuronopathies)；③自主神经受累的表现为自主神经功能障碍的自主神经病(autonomic neuropathies)。
2. 周围神经病：通常表现为感觉和(或)运动受累。其中有两种病理上不同的分型：①髓鞘性疾病(myelinopathies)；②轴索病(axonopathies)：小纤维受累，大纤维和小纤维同时受累。
按病因分类 按照8大病因分类。
1. 感染性疾病造成的周围神经病：常见有带状疱疹、莱姆(Lyme)病、人类免疫缺陷病毒(HIV)感染、Epstein-Barr(EB)病毒感染、巨细胞病毒。
2. 免疫介导性周围神经病：急性炎性脱髓性多发性神经根神经病[急性吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barré syndrome)为其中之一]、慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病、血管炎、结节病。
3. 代谢性周围神经病：糖尿病、急性尿毒症和慢性肾功能衰竭、卟啉病、维生素缺乏(如维生素B12缺乏)。
4. 副瘤性和副蛋白血症性(单克隆丙球病性神经病)神经病：包括各种癌性、淋巴瘤、骨髓瘤副瘤性周围神经病、原发性淀粉样变。
5. 遗传变性病造成的周围神经病：腓骨肌萎缩症(Charcot-Marie-Tooth disease，CMT)、遗传性感觉自主神经病、家族性淀粉样变、运动神经元病、感觉神经元病。
6. 神经受压症群：各种卡压综合征(腕管综合征等)、椎间盘突出或椎管狭窄分别造成颈神经根或腰骶神经根受压。
7. 药物(抗肿瘤药、呋喃类药等)、毒物(正己烷、铊、铅、砷等) 造成的周围神经病。
8. 隐源性感觉性或感觉运动性多发性神经病。
周围神经病诊断中病史和检查的原则
周围神经病诊断条件
1. 详细询问病史对于神经损害范围、类型、病因诊断有重大关系。病史采集中要详细询问周围神经病的6项关键问题(表1)。举例：江苏省有1例中年患者，排尿障碍2个月余，可自行行走，于多家医院泌尿科就诊，经各项检查后诊断为尿潴留，病因无法确定，留置导尿管。患者2个月后感双下肢无力，数天后瘫痪，考虑为“脊髓炎”可能，采用对症治疗。经详细询问后得知患者有援助新疆2 年工作经历，曾有草原工作史和蜱虫叮咬史，当时皮肤有大片损害，3个月后自愈。后经血清Lyme抗体检测为阳性，最终诊断为莱姆病。在新疆、西藏和内蒙等畜牧区，莱姆病是导致周围神经损害的重要原因之一。近年随着援藏、援疆工作大力开展和旅游业的开发，在传染疫区工作和旅游的人群呈现原居住地的多样化，因而出现了莱姆病疫区外感染病例。若没有详细询问病史、无援疆工作史的提示就无法考虑到此病例因莱姆病造成腰骶神经病，累及脊髓。
2. 应根据细胞体、神经根和周围神经分别支配感觉的感觉神经和(或)支配肌肉的运动神经决定。因此必须了解和熟知细胞体和神经根的节段性分布；神经丛(臂丛、腰骶丛)、单根神经等支配的肌群和(或)感觉范围。
3. 肌电图检查有提示和定位周围神经病的意义(表2)，也有助于判断轴索或髓鞘的损害(表3)。
周围神经病的诊断思路
第一步：分清损害累及细胞体还是轴突部分。①细胞体：前角运动神经元，则为运动神经元病，包括感觉神经元或神经节细胞受累。②周围神经轴索或末梢部分受累：a. 单根周围损害；b. 多根周围神经损害(如左侧尺神经合并右侧桡神经或双侧腓神经合并左侧桡神经等)和神经丛的损害(臂丛、腰骶丛)的损害；c. 末梢神经损害(也称为多发性神经病的损害)；③周围神经病合并中枢神经损害。
第二步：分清损害的周围神经累及周围神经成分的性质。①累及感觉神经为感觉性周围神经病；②累及运动神经则为运动性周围神经病；③感觉和运动神经均累及为感觉运动性周围神经病；④累及自主神经为自主神经病；⑤累及神经元细胞体/中枢或叠加周围神经病。
第三步：分清累及周围神经损害的是髓鞘还是轴索，甚至髓鞘和轴索同时损害。
在定位诊断中要注意周围神经病(传统概念以神经元的轴突和末梢为主)可叠加神经细胞体的损害。Barohn等(2013)提出运动神经元病叠加感觉运动性多发性神经病(motor neuron disease plus sensory motor polyneuropathy)。Duman等(2013)报道15例婴儿的脊肌萎缩症-I型(spinal muscular atrophy-type I)，在肢体肌电图检查时发现胫神经运动动作的复合肌动作电位(CMAP)波幅严重降低者14例(占93.3%)；12例(80.0%)运动传导速度明显减慢，最慢的1例仅为13.5m·s-1。4例(26.7%)腓神经和正中神经的感觉传导速度变慢，严重的1例仅为19.1m·s-1。
周围神经病的定性诊断
因周围神经病包括周围神经元的细胞体、轴突和神经末梢受损。所以有损害细胞体、轴突[髓鞘和(或)轴索]、神经末梢众多病因。
按疾病发病的病程分析周围神经病的病因
从疾病发病的病程是急性病程、亚急性病程、慢性病程分析周围神经病的病因。如多发性周围神经病可按病程分为急性多发性神经病、慢性多发性神经病等，急性多发性神经病是以急性起病为主的一组多发性神经病，其中病因众多(表4)。
以神经功能损害表现分析病因
慢性远端对称性感觉性神经病是周围神经病中常见损害表现，表现为慢性双上肢和(或)双下肢手套袜子样感觉障碍。无上述感觉累及区域的无力表现。但肌电图检查时除有典型的上肢和(或)上肢对称性感觉神经传导损害并以远端为严重之外，可有轻度运动神经传导速度减慢和(或)CMAP降低。
常见病因：糖尿病性周围神经病/糖耐量异常性糖尿病性周围神经病、维生素B12缺乏、副蛋白血症(未定性单克隆)、单克隆丙球蛋白病性周围神经病(neuropathy associated with monoclonal gammopathy of undetermined significance，MGUS)，已确定的早期POEMS综合征，腹型神经病(celiac neuropathy)。
以轴索损害的周围神经病病因 急性轴索性周围神经病、中毒性(乙醇、药物、重金属)、尿毒症、糖尿病、血管炎、维生素缺乏、副瘤综合征、结缔组织病、甲状腺功能减退、腓骨肌萎缩症。
以运动神经受损为主的周围神经病病因 可能有：多灶性运动神经病、吉兰-巴雷综合征中的特殊类型、慢性炎性脱髓鞘性周围神经病：重金属中毒、急性卟啉病、腓骨肌萎缩症、遗传性运动神经病(有时可有感觉症状)。当然也可按病因分类原则(炎性、遗传性、中毒代谢性等) 的思考方法。
周围神经病病因诊断的困难性
尽管阐述了周围神经的诊断思路、肌电图在辅助诊断中的作用，但是近年来多种生化和病理检查、遗传基因检查的发展，得以进一步帮助诊断周围神经病的病因。
血和脑脊液等体液的生化检查：血维生素B12水平、同型半胱氨酸、尿甲基丙二酸以明确维生素B12代谢障碍。血中SSA(anti-sjögren’s symdrome A)、SSB(antisjögren’s syndrome B)、唇腺活检病理有助于干躁综合征的诊断。梅毒和莱姆病抗螺旋抗体测定有助于梅毒和莱姆病的诊断。各类维生素B1、维生素B6、维生素E等水平测定有助于维生素缺乏的周围神经病诊断。
周围神经活检：应包括部分周围结缔组织或极少部分肌纤维，这可提高血管炎性周围神经病的诊断。
基因检查：有助于遗传性疾病如腓骨肌萎缩症等的诊断。
周围神经病的诊断并不是想像中那么完美，即便通过病理活检证实，也极难提高诊断率。Mayo clinic报道在可能是的周围神经病患者中，Dyck等认为最后确诊病因仅为76%。遗传性周围神经病确诊率为49%，慢性炎性脱髓鞘多发性神经病确诊率为21%，确诊的周围神经病中(13%) 包括糖尿病性、代谢性免疫性、中毒性、肿瘤性周围神经病。
能够通过病理等方法确定周围神经病的病因种类：Barohn等报道的周围神经病病因分析中，遗传性周围神经病120例(29.8%)、隐源性感觉性多发性神经病93例(23.1%)、糖尿病性神经病62例(15.4%)、炎性脱髓鞘性多发性神经病53例(13.1%)、维生素B12缺乏性神经病9例(2.2%)、隐源性感觉运动性多发性神经病7例(1.7%)、药物性周围神经病6例(1.5%)、感觉神经元病3例(0.7%)、副瘤性(抗-Hu) 周围神经病4例(1.0%)。其他27例(6.7%)。其他患者中，包括运动神经元病叠加感觉运动性多发性神经病4例；肿瘤伴发感觉运动性多发性神经病4例，轴索性运动神经病2例，多根单神经炎4例，脊髓灰质炎后感觉运动性多发性神经病3例、血管炎性神经病3例、感染性多发性神经病3例、白血病性感觉运动性多发性神经病1例、中毒性周围神经病1例。
中国临床神经科学杂志 2016年12月第24卷第6期
作者：蒋雨平 乔凯（复旦大学附属华山医院神经科）
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