共同发布
本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》
2023年4月 第39卷 第4期
作者姓名：冯玲，周璇
作者单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院妇产科
基金项目：国家重点研发计划（2021YFC2701502）
摘要：子宫肌瘤是一种临床常见的良性平滑肌肿瘤，随着孕妇年龄的增长，妊娠合并子宫肌瘤的发病率逐渐增加。妊娠期子宫肌瘤可出现各种退行性变，但以红色变性最常见，是产科急腹症之一，严重时可导致不良妊娠结局的发生。临床工作中需充分评估妊娠期子宫肌瘤变性情况，并予以积极对症支持治疗，以降低妊娠相关风险。
关键词：子宫肌瘤；红色变性；治疗；妊娠结局
子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，主要由平滑肌组织增生形成，好发于30~50岁妇女。根据肌瘤与子宫壁的关系，可分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、黏膜下肌瘤及阔韧带肌瘤［1］。近年来，随着“三孩”政策的实施，高龄孕产妇数量明显增加，导致妊娠合并子宫肌瘤的发病率呈上升趋势，可高达10.7%［2］。子宫肌瘤对妊娠及分娩的影响包括自然流产、早产、胎盘早剥、胎位异常、前置胎盘、剖宫产和产后出血等［3］，具体与肌瘤类型、大小、数目及生长位置有关［4］。妊娠期间子宫肌瘤快速增大，血流灌注不足、局部缺血，容易发生变性、坏死，其中，肌瘤红色变性引起的顽固性疼痛和持续性炎症可导致急腹症，严重影响妊娠结局［5］。因此，早期识别、正确处理妊娠期子宫肌瘤变性，对于保障母婴健康有着重要的意义。
1 妊娠期子宫肌瘤变性的发生机制
子宫肌瘤变性是指肌瘤失去了原有的典型结构［6］。在妊娠期间，红色变性是最常见的肌瘤变性类型，尤其是在妊娠中晚期，肌瘤内小血管出现异常退行性变，加之孕妇血液高凝状态，使得肌瘤内血液循环障碍，形成血栓、溶血、血红蛋白渗入肌层［1］。红色变性以浆膜下肌瘤最多见［7］，疼痛症状通常由肌瘤坏死性梗阻、生长子宫血液供应不足、细胞损伤引起的前列腺素释放所致［8］。
子宫肌瘤透明变性、黏液样变性等退行性变在妊娠期妇女中偶有报道，同样因肌瘤内血液供给不足引起［6］，透明变性肌瘤以胶原纤维沉积物为主，黏液样变性的特征是大量细胞外基质黏液样物质（富含透明质酸的黏多糖）沉积；囊性变由子宫肌瘤透明变性进一步发展所致［9］，瘤体在变性后坏死、液化，可出现多房样结构的囊腔；而妊娠期子宫肌瘤肉瘤样变比较少见［7］。在子宫肌瘤变性、坏死、感染严重时，瘤体可能出现自发破裂［10］。尽管子宫肌瘤破裂的情况比较罕见，但极易漏诊而造成严重的不良产科结局，需在临床工作中加以重视。
2 妊娠期子宫肌瘤变性的诊断与鉴别诊断
主要根据患者的临床症状和体征，结合实验室检查和影像学资料进行诊断。首次产检时应详细询问病史，对于孕前已明确为子宫肌瘤的患者，诊断一般不困难。
2.1 临床表现 子宫肌瘤出现红色变性时，患者通常伴有剧烈的持续性下腹痛、发热等症状，少数病例可出现恶心、呕吐。据报道，疼痛症状与肌瘤的大小有关，直径＞5cm的子宫肌瘤更容易出现疼痛［11］。子宫肌瘤发生囊性变时，患者可能出现腹胀感，伴下腹胀痛；子宫肌瘤透明变性、黏液样变性时，多无明显临床症状，一般对妊娠的影响不大。
2.2 体格检查 体格检查触诊子宫大小、质地、有无压痛。由于妊娠期间雌、孕激素循环水平呈生理性增加，子宫肌瘤可伴随子宫的增大而增生，特别是在妊娠早期［12］。因此，若产检发现子宫增大与停经月份不符、子宫呈不对称增大（子宫底部或前壁有突出部分，子宫体积不规整）或一侧盆腔包块，应高度警惕可能为妊娠合并子宫肌瘤［13］。子宫肌瘤红色变性时，局部有明显的压痛和反跳痛［6］。
2.3 辅助检查 合并子宫肌瘤红色变性的孕妇，血常规检查可见白细胞计数升高。超声检查是评估子宫肌瘤的首选成像方式［14］，超声具有较高的敏感度和特异度。相比腹部超声，经阴道超声对子宫肌瘤的诊断准确性更高［15］。超声下可见子宫肌瘤呈类圆形实性结节，有不规则回声，单发或多发。子宫肌瘤红色变性的超声图像，显示为血流减少或缺失［16］；子宫肌瘤囊性变时，超声检查可见实性的低回声结节内出现不规则液性暗区［9］。超声图像可能会受子宫增大、胎儿及其附属物的影响，对于子宫后壁、子宫颈后方的子宫肌瘤，亦可能显示不清［17］。当超声诊断困难时，可通过磁共振成像（MRI）补充诊断，MRI具有更好的软组织对比度、更大的视野和多平面成像优势，对于妊娠妇女，选择快速成像序列，避免使用对比剂［14］。MRI对于诊断妊娠期子宫肌瘤变性的准确度较高［18］。
2.4 鉴别诊断 子宫肌瘤红色变性引起的急腹症应与浆膜下子宫肌瘤蒂扭转、卵巢囊肿蒂扭转、子宫破裂、急性阑尾炎、胎盘早剥等相鉴别［7］。
2.4.1 浆膜下子宫肌瘤蒂扭转 发生于活动度好、瘤蒂较长的浆膜下肌瘤［16］，表现为突然发生的剧烈腹痛，伴恶心呕吐，触诊子宫局部有压痛，但一般不发热，亦无白细胞升高。超声检查有助于诊断。
2.4.2 卵巢囊肿蒂扭转 患者通常有卵巢囊肿病史，典型症状为体位改变后突然发生一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐甚至休克。由于肿瘤标志物［如血清癌抗原125（CA125）、甲胎蛋白（AFP）等］在妊娠期也会升高［19］，因此可能导致假阳性，超声检查可帮助诊断。
2.4.3 子宫破裂 既往剖宫产手术或经腹子宫肌瘤剔除术留下的子宫瘢痕，可导致子宫破裂的风险增加，子宫破裂多发生于分娩期，也可发生于妊娠晚期。主要临床表现为腹痛、病理性缩复环、胎心异常［20］。
2.4.4 急性阑尾炎 转移性右下腹痛为其基本特征，但在妊娠期阑尾的位置可能发生改变而增加诊断的难度［20］。典型表现为右下腹压痛、反跳痛和腹肌紧张。超声检查可发现肿大阑尾或脓肿。
2.4.5 胎盘早剥 妊娠20周后，出现阴道流血伴腹痛、子宫张力增高、子宫压痛，以胎盘剥离处最明显，胎儿心率改变。超声可见胎盘与子宫壁之间有不规则低回声区［6］。患者可能合并妊娠期高血压疾病史或外伤史，胎盘附着部位的子宫肌瘤亦可能引起胎盘早剥［4］。
3 妊娠期子宫肌瘤变性的治疗
3.1 保守治疗 妊娠期子宫肌瘤变性以保守治疗为主［21］，主要为对症处理，包括卧床休息，给予补液、营养等一般支持治疗，使用低分子肝素改善血流灌注，对于有宫缩者予宫缩抑制剂，必要时予以抗生素预防继发感染，明显腹痛者予止痛剂等［1］。保守治疗后，症状一般7~14 d自行缓解［13］，表现为腹痛消失、宫缩消退、体温恢复正常，可继续妊娠至足月分娩。
3.1.1 肝素 肝素作为一种抗凝剂，常用于预防血栓形成。肝素可通过降低血液的黏稠度、促进血液流动，抑制炎性反应，改善肌瘤的血流灌注从而达到治疗作用，并且肝素不通过胎盘，安全性较高［22］。根据指南推荐，给予小剂量肝素（25mg）皮下注射，用药3d后有效率达95% ［1］。用药期间应监测凝血功能。
3.1.2 宫缩抑制剂 包括硝苯地平、阿托西班等［23］，有助于缓解子宫肌痉挛、减少疼痛。子宫肌瘤发生红色变性时，如无明显宫缩，可不应用宫缩抑制剂，以减少不必要的药物不良反应。
3.1.3 抗生素 肌瘤红色变性并非感染导致，但红色变性后局部血流障碍，易发生坏死并继发感染，因此可用青霉素、头孢类等对胎儿影响不大的抗生素［7］。
3.1.4 止痛剂 适当给予止痛剂，首选药物为对乙酰氨基酚［24］；而非甾体抗炎药布洛芬应在孕30周以前酌情用药［2］，因布洛芬在妊娠晚期使用可能增加胎儿动脉导管闭锁等畸形风险［25］。
3.2 手术治疗 手术具有一定的风险，不主张在妊娠期间进行子宫肌瘤剔除术，因为妊娠期子宫血运丰富，肌瘤边界不清楚，与非孕期相比，手术操作困难，术中出血多，并且妊娠期行子宫肌瘤剔除术，易诱发宫缩，甚至胎膜早破，导致流产、早产、子宫破裂等［7］。尽管目前有一些研究报道了妊娠期子宫肌瘤剔除术的安全性［11，26-27］，但总体而言，手术治疗仅适用于以下情况［1］：（1）浆膜下肌瘤发生蒂扭转、继发感染，保守治疗无效。（2）高度怀疑子宫肌瘤恶变。（3）肌瘤体积大压迫邻近器官，出现严重症状。（4）肌瘤红色变性引起腹痛症状持续加重，保守治疗无效。有报道称，对于妊娠期间首次发现的子宫肌瘤（直径＞10cm），需通过病理学检查排除恶性情况时［26］，应在严格掌握指征及充分准备的情况下，由经验丰富的手术医生进行子宫肌瘤剔除术。
妊娠中期发生自然流产和早产的风险较低［26］，子宫肌瘤剔除术宜在孕24周前进行，并根据孕妇及胎儿情况决定是否终止妊娠［1］。术前应告知孕妇手术的相关风险，做到充分知情同意。术中需注意仔细辨别肌瘤包膜，在包膜内精确分离以减少出血，动作应轻柔迅速，尽量减少对子宫的刺激［17］。据文献报道，术中超声有助于确定肌瘤的位置并选择最佳切口部位，评估妊娠囊与肌瘤之间的关系，并监测胎儿的宫内情况［28］。手术缝合时应注意对合严密，彻底关闭瘤腔，避免切口局部形成血肿［29］。术后给予宫缩抑制剂和抗生素，加强胎儿监护，密切观察是否有子宫先兆破裂的征象。
4 妊娠期子宫肌瘤变性的全程管理
4.1 妊娠早期 妊娠合并子宫肌瘤应按高危妊娠管理［8］，妊娠早期合并子宫肌瘤变性时，需根据孕妇一般情况和子宫肌瘤的大小、数量、位置，评估继续妊娠的风险。
若肌瘤变性的症状较轻，例如子宫肌瘤囊性变或透明变性，不影响胎儿发育，则以保守治疗为主，加强产前检查，定期复查超声，密切监测宫内状况；若子宫肌瘤红色变性引起的疼痛难以忍受，无法维持妊娠时，原则上先进行人工流产，再处理子宫肌瘤［8］。
4.2 妊娠中晚期 在妊娠中晚期，子宫肌瘤发生红色变性引起腹痛时，仍应以保守治疗为主［7］。临近预产期时，准确定位肌瘤位置、数量、大小、与周围组织的关系，对于确定分娩方式十分重要［1］。如果子宫肌瘤不位于子宫下段，不影响产程进展，应进行阴道试产，同时注意预防产后出血［6］，如果因大的肌瘤影响子宫收缩力而发生滞产、胎儿下降困难，应考虑放宽剖宫产手术指征。剖宫产可减小产后胎盘滞留、出血和感染的风险。
子宫肌瘤剖宫产指征包括［30］：（1）位于子宫颈或峡部的子宫肌瘤直径＞5 cm，影响胎儿娩出。（2）合并肌壁间大肌瘤或多发性肌瘤。（3）肌瘤位于胎盘附着处。（4）既往行穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术。（5）持续胎位异常，如臀位、横位。（6）完全性或部分性前置胎盘。（7）2次以上的剖宫产史。（8）严重的胎儿生长受限（已行产前诊断排除先天缺陷）。（9）患者拒绝阴道分娩。
剖宫产时应根据肌瘤的位置和大小选择腹部和子宫切口［13］。应尽量避免在剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术，尤其是对危重孕妇（如弥散性血管内凝血、心脏病、前置胎盘、子痫前期、子宫收缩乏力）而言，可能会导致严重出血、感染，并增加子宫切除的风险［17］。然而，有证据表明，除了血红蛋白水平略有下降外，子宫肌瘤剔除术不会增加其他不良结局的发生［5］。据文献报道，与产后出血有关的危险因素主要为子宫肌瘤体积较大（直径≥5cm）或产妇年龄≥40岁［31］。失血量增加与手术时间较长有关，提高剖宫产术中子宫肌瘤剔除的技术水平是减少手术并发症的关键［32］。
总体而言，剖宫产术中是否同时剔除肌瘤，主要根据肌瘤类型、大小、数目、生长部位考虑，并结合孕妇的状态及宫内胎儿情况、医生的手术经验、医疗机构的急救能力综合判断［1，33-34］。基于未来是否需要额外进行肌瘤剔除术的获益分析，通常选择干预在分类和位置方面相对容易剔除的子宫肌瘤［5］。例如带蒂的浆膜下肌瘤、靠近剖宫产切口处肌瘤（直径＜5cm）或肌瘤过大导致子宫切口关闭困难时，可考虑一并切除［17］。如果腹部切口太大，可采用减张缝合，术后使用收腹带帮助减少切口处张力［35］。
4.3 产褥期 在胎儿娩出后，应及时使用长效、强效的子宫收缩剂，例如卡贝缩宫素等［6］，产后应密切观察至少2 h，以监测产后出血情况。分娩后，随着激素水平下降，大多数子宫肌瘤可自行缩小，但子宫肌瘤仍有红色变性、继发感染的可能［8］。产褥期应关注体温变化、有无腹痛征象，治疗仍以对症支持为主。此外，出现恶露淋漓不尽时，需注意是否为子宫肌瘤导致子宫复旧不良引起晚期产后出血［13］，应及时给予药物治疗，促进子宫收缩、恶露排出，同时，母乳喂养也有利于促进子宫收缩。
5 结语
妊娠合并子宫肌瘤为高危妊娠，子宫肌瘤增加了妊娠期并发症的发生风险，尤其是突向宫腔生长的肌壁间肌瘤或较大的黏膜下肌瘤，易导致宫腔变形，引起胎儿生长受限，或影响胚胎种植引起早期流产。建议先治疗子宫肌瘤再妊娠，以减少各种不良产科结局。若在妊娠后首次发现子宫肌瘤，应定期监测肌瘤的变化。当子宫肌瘤红色变性发生急性腹痛时，积极正确地处理，对于改善母儿结局具有重要意义。
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