临床思考和建议
▲多胎妊娠的早产能预测吗？
超声测量宫颈长度
经阴道内超声检查鉴定宫颈管缩短能强有力地预测双胎妊娠的早产分娩。一项关于双胎妊娠宫颈长度的大型多中心的研究发现24孕周时宫颈短于25mm是32、35、37周前分娩的最好的预测指标，24周和28周妊娠时这个指标双胎比单胎明显的更常见。一项32例三胎妊娠的研究报告宫颈测量的数据和双胎妊娠报告的数据比较相似。
指诊测量宫颈长度
由一个经验丰富的检查者进行一系列指诊，评估宫颈长度和扩张，已有报告称在双胎和三胎妊娠阳性预测值60-70%。但是指诊不如超声测量客观，而且不能评估宫颈内口。
胎儿纤连蛋白
胎儿纤连蛋白是高分子量的细胞外基质糖蛋白，通常存在于胎膜，胎盘组织和羊水中。它出现在宫颈-阴道分泌物且浓度高于50ng/ml是不正常的，在单胎妊娠中被用来预测早产。有四个研究检验胎儿纤连蛋白测定在双胎或三胎妊娠中应用，结果显示单次胎儿纤连蛋白测定具有较高的阴性预测值，系列测定有相当高的阳性预测值（范围：38-53%）。但是，至少有一项研究发现在控制宫颈长度这个变量后，胎儿纤连蛋白水平不能预测双胎妊娠的早产。
家庭子宫活动监测
家庭子宫活动监测的应用最初作为一种足够早识别早产以便治疗可能有效的手段，但是几项研究对它的实用性提出了相当大的质疑。一个大型的随机前瞻性试验包含2,422例孕妇，其中844例双胎妊娠，被随机地分配成每周见一次围产护士，每天见一次围产护士，和每天见一次围产护士加家庭子宫活动监测，三组中的双胎妊娠结局没有差别。
▲有干预措施能延长多胎妊娠的孕周吗？
来自美国出生登记的现有数据表明所有多胎妊娠55-57%早产分娩，这些婴儿中49-63%体重低于2,500克。12%的双胎妊娠、36%的三胎妊娠和60%的四胎妊娠在32孕周前出生，此时围产儿患病率和死亡率最严重。促进单胎妊娠早产的因素同样影响多胎妊娠并且可能更常见：上、下生殖道感染、子宫过度扩张、宫颈机能不全、母亲内科并发症、母体的焦虑现象；和胎儿、胎盘或子宫异常情况。尽管多种不同的治疗方法已经被研究，但识别这些危险因素并不代表为防止早产有效方案或治疗的开发。
预防性宫颈环扎
预防性宫颈环扎在延长高数目多胎妊娠孕周的价值还没有被评估，但是它在双胎妊娠中的使用至少有2个前瞻性试验研究过，包括50对和74对双胞胎；各自的试验中宫颈环扎都没有延长孕周或改善围产儿结局。三胎妊娠的宫颈环扎研究都是回顾性的，使这项治疗分配偏倚高度相似。
常规住院
尚没有高数目多胎妊娠常规住院的试验发表。四个前瞻性随机试验和一个回顾性研究显示在医院卧床休息没有延长双胎的孕龄。回顾性的系列评估三胎妊娠选择性住院的价值，也无法确定住院后围产儿结局的任何显著性差异。
限制活动和在家休息
虽然这是对多胎妊娠最普遍规定的治疗，但是却没有得到前瞻性随机化方式的评价。大部分多胎妊娠卧床休息的回顾性分析受到卧床休息适应症强烈偏倚的影响，有些研究是很早以前做的，那时直到晚孕期才开始卧床休息，因为在此之前多胎妊娠还没诊断。
▲多胎妊娠早产如何处理？
保胎药
如果有效的保胎治疗可供使用，识别孕妇早产的风险可以减少早产的发生率。至少有7个前瞻性研究调查过双胎预防性使用保胎药，这些试验显示对早产、出生体重或新生儿死亡率的影响不一致。重要地，每种保胎药的相关风险在多胎妊娠时都放大了。β受体激动剂和母儿心脏不适、妊娠期糖尿病增多相关；这些并发症在多胎妊娠更频发即使没有β受体激动剂的治疗。此外，多胎妊娠孕妇当保胎药、类固醇激素和静脉内液体一起给予时，发生肺水肿导致严重的呼吸窘迫风险增高。所以，鉴于高数目多胎妊娠保胎治疗带来的风险，必须审慎而明智地使用它们。
糖皮质激素
多胎妊娠的产前类固醇激素使用的影响和可能的剂量效应关系还没有检验。不过，美国国家健康研究院建议所有早产的孕妇只要没有类固醇使用禁忌症的，不管胎儿数目多少都应当给予一个疗程的类固醇激素。
▲多胎妊娠生长受限或生长不一致需要诊断和治疗吗？
多胎妊娠胎儿生长速度一般跟单胎的胎儿不一样。一个明显的病因是胎盘的病理；多胎妊娠时风险增高，包括至少有一个胎儿的胎盘附着部位不是最佳或脐带形态的异常。举例说，一项39例三胎妊娠的研究发现，其中28%至少一个胎儿有脐带帆状附着，结果可能是生长受限。根据胎儿的数目，胎儿生长减慢早至22孕周就可以辨别出来。长久以来认为多胎的低出生体重儿比单胎的低出生体重儿好，这种理论是不正确的。因为多胎妊娠的婴儿很可能既早产又低出生体重，他们的结局实际上更差。
当不是所有胎儿受累时，异常缓慢的胎儿生长在多胎中可能更易识别。胎儿生长不一致在多胎妊娠中很普遍，通常较小胎儿与最大的胎儿估计体重相差不超过12-25%。大多数已发表的研究调查双胎的生长不一致；双胎体重不一致与以下因素相关：结构畸形、死胎、IUGR、早产、因不可靠胎心监护图行剖宫产、脐带动脉血pH小于7.1、NICU入住，呼吸窘迫综合征和出生后7日内新生儿死亡。与不良结局最密切相关的不一致生长阈值即使双胎妊娠也仍然有待于深入讨论。
有些多胎生长不一致是预料到的，特别是促排卵或植入3个或更多胚胎，这些胎儿基因不完全相同而且性别也可能不同。不能期望他们的体重比起其他的兄弟姐妹来非得更加一样。如果两个胎儿不一致但两个估计体重都正常且相称地按照各自的生长曲线生长，这种情况表明不是病理过程。相反地，如果两个胎儿一致的生长受限是我们不希望看到的。一项涵盖279对双胎的研究显示，当出生体重和分娩时孕龄分别进行评价时，生长不一致本身不是新生儿结局的一个强预测指标。然而，只有当其他更严重的病因被排除以后，胎儿体重差异才能归因为合子性。
生长不一致可以由结构上或先天性胎儿异常引起，不一致的感染、不适宜的胎盘植入或脐带附着部位、胎盘损伤（如：部分剥离）、或单绒毛膜胎盘形成相关的并发症，比如双胎输血综合征。所有这些并发症在高数目多胎妊娠中发生更频繁。诊断检查应该包括所有产前接触的回顾，专业的超声检查和根据孕龄的胎儿健康测试。
因为充分评估多胎的每个胎儿难度大，应该由技术和经验丰富的超声人员为多胎妊娠完成超声检查。如果发现异常病人应当接受咨询，并且如果适用的应提供检测。在一些少见病例（比如双胎输血综合征），治疗可能有用。为使生长受限的胎儿获益而执行早产之前，必须考虑其他胎儿的健康状况。咨询专业于高危妊娠处理的妇产科医生，如母胎医学专家，是有帮助的。
▲一胎死亡如何处理？
多胎妊娠，尤其是高数目多胎妊娠，远离分娩之前丢失一个或更多胎儿的风险增加。一份报告描述了一个产前中心5年期间分娩的每例双胎，三胎和更高数目多胎的结局。310例双胎和45例三胞胎或更高数目多胞胎中，有19例合并一胎自发性死亡，丢失率为6%。6例丢失发生在早孕期，13例发生在中晚孕期；还有9例经受减胎，其中1例后来流产。早孕期胎儿丢失的原因不能确定，但是后来的丢失原因有：双胎输血综合症（n=4）、严重IUGR（n=3）、胎盘功能不足（n=4）和胎盘早剥（n=1）；1例原因不明。因为高数目的多胎妊娠明显地更容易遭受并发症引起胎儿死亡，所以在这个和其他研究中，认为胎儿丢失率可能远高于6%。
没有胎儿监测方案显示能预测大多数的丢失。而且，权威人士不赞成一旦一个胎儿已发生死亡时，首选产前监测方法和处理。有些研究者主张立即分娩剩余的胎儿。然而，如果死胎是胎儿本身畸形的结果而不是母体或子宫胎盘的病理变化，而且离足月尚早的妊娠，期待疗法也许是恰当的。最困难的病例是那些单绒毛膜双胎之一死亡。因为实际上100%的单绒毛膜胎盘含有血管吻合支连接两个胎儿的循环，死胎时突然发生的、严重的、持续的低血压或死胎发生以后由于栓塞现象，使存活的胎儿承受损伤的风险明显增高。在死胎被发现的时候，最大的伤害多半已经发生，立即分娩可能没有任何好处，尤其当存活的胎儿还非常不足月或者健康。在这种情况下，允许继续妊娠可能提供最大的好处。
尽管母体弥漫性血管内凝血（DIC）仍是一个理论上的风险，但极少发生。对28例多胎妊娠远离足月一胎死亡的并发症中没有DIC的病例。纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物水平可以连续地检测直到分娩，如果发生DIC可以加速分娩。
▲常规产前胎儿监护有作用吗？
多胎妊娠增加死胎的风险。多胎妊娠每个孕周的风险都高于单胎妊娠，其胎儿丢失与单胎或双胎相比发生的孕周可能更早。对这些妊娠最有效的胎儿监护系统仍属未知。因为风险增加，临床医生时常进行胎心率检测。无激惹试验和胎儿生物物理评分已经显示能有效地识别受累的双胎或三胎。但是，这些数据中没有一个建立在前瞻性研究基础上，没有一个属于高数目多胎妊娠。此外，几点争议还没有解决。举个例子，我们不知道什么孕周开始做胎心监护，应该一周做一次还是做两次，对正常生长的双绒毛膜双胎需要做监护吗？目前，单胎妊娠通常要做产前胎儿监督的所有状况（如IUGR，母亲疾病，胎动减少）都被推荐到多胎妊娠中。需要更进一步的研究确定在不存在其他高危情况时，常规的产前胎儿监护是否提供了客观的益处。
▲第二个胎儿延迟分娩如何处理？
罕见地，早产结果只娩出一个胎儿，接着宫缩停止而且子宫处在静息状态。通常胎盘保留在原位，脐带通过宫颈口脱出可见。这种情况下是否马上娩出余下的胎儿是有争议的。鉴于缺乏客观的、前瞻性的、随机化的数据和其中包含的风险，咨询训练有素的、有经验的、专攻于母胎医学和新生儿学的专家是有必要的。
▲单绒毛膜胎盘形成引起的问题怎么管理？
双胎输血综合征
发生双胎输血综合征据信是单绒毛膜胎盘未代偿的动静脉吻合的结果，导致较多的净血以牺牲一个胎儿为代价流向另一个胎儿。供血胎儿通常贫血并生长受限，因为羊膜腔缺少羊水限制了活动，表现为“粘附”在子宫的某个部位；受血胎儿通常充血并长得更大，而且羊水明显过多。双胎输血综合征通常在中孕期变得明显，可迅速导致未足月胎膜早破，早产或其中一个胎儿因心衰早期死亡。尝试过很多种治疗方法，但是最常用的是对受血胎儿羊膜囊连续的治疗性羊膜腔穿刺术。这种治疗据信能起作用，有利于改变羊膜腔内的压力从而改善胎盘血管内压力，允许胎盘血流再分布和正常化每个羊膜囊的羊水量。更激进的治疗通常认为只适于非常早、严重的病例，包括通过内镜激光凝结消除胎盘的吻合支或通过脐带栓塞选择性减胎。因为两个胎儿都有显著升高的突然死亡的风险，不论是缺血性或充血性心衰，这些妊娠应该严密被监测。据报道一个胎儿的死亡引起突然的从活胎向死胎的低血压系统输血，导致活胎的放血。如果依当时孕龄有可能幸存的，察觉到对剩余存活胎儿的损伤可能已经发生，应当考虑立即分娩。
少见的并发症
无心畸形或无脑双胞胎是没有正常发育的心脏或大脑的单卵双胎胎儿，分别是受精卵在形成双胎时异常分裂的结果。这些“胎儿”不能存活，它们在产前能生存只是因为接受了它们的单绒毛膜孪生双胎之一的血流。因为“泵血儿”供血给自己本身和其异常双胎之一的胎儿，死于心衰是很常见的并发症。这样的妊娠需要密切监测，当心衰发展时考虑早期分娩或通过脐带栓塞选择性减掉异常的孪生子。
当胚盘分裂不完全，双胎会在头部、胸部、腹部或脊柱联接并常常共用器官。联体双胎的处理要根据他们长期存活的机会来指导。如果出生后分离或不分离可能存活的话，这种双胞胎应当密切监测心衰或其他压力的体征并且为防止分娩时的损伤通常采取剖宫产。那些胎儿无法存活的妊娠可以期待，但是由于难产也可以剖宫产分娩。
▲多胎妊娠分娩的时限有特殊考虑吗？
双胎妊娠围产儿死亡率最低点大概在满38孕周时，三胎妊娠在满35孕周时；四胎妊娠和其他高数目多胎妊娠的最低点还不知道。双胎妊娠超出37周、三胎妊娠超出35周时胎儿和新生儿患病率和死亡率开始上升。但是，没有前瞻性随机性的试验测试在这些孕龄选择性分娩会改善这些妊娠结局的假说。如果这些胎儿适于孕龄大小并有持续生长的证据，羊水量正常和可靠的产前胎儿监护，没有母体并发症如子痫前期、妊娠期糖尿病等情况妊娠可以继续。另一种情况，如果孕妇正经历疾病，分娩能改善病情但不一定要强制性分娩（比如，呼吸困难加重，不能睡卧，严重的体位性水肿，疼痛性浅表静脉曲张），在这些孕周可以考虑分娩。
对双胎或其他多胎妊娠而言，如果产前检查太晚，如果孕妇想要计划分娩，或者妊娠合并早产或未足月胎膜早破等，分娩前确定胎儿肺成熟是必要的。几个报告注意到31-32孕周以后，肺成熟的生化标志物（卵磷脂/鞘磷脂比值或荧光偏振免疫分析）在双胎妊娠要高于单胎妊娠的相当孕周。最近发表的文献指出，双胎中不管胎儿性别和大小，5%以上出现肺成熟不同步。32孕周以前25%的双胞胎有明显的不一致，通常由于双胞胎中有一个胎儿的卵磷脂/鞘磷脂比值比预期的孕龄成熟的多。因此，有些专家建议如果技术上可行，应该对每个胎儿的羊膜囊取样。缺乏足够的数据对三胎或更多的妊娠提出相似的建议。
▲多胎妊娠的分娩途径有特殊考虑吗？
双胎分娩途径应当根据胎方位，胎心率监测的操作方便，和母亲及胎儿的状态决定。确定高数目多胎妊娠分娩的最佳途径的数据不足。有回顾性病例分析确认阴道分娩是一种有潜力的分娩方式，尤其对三胎妊娠。但是，大部分此类妊娠是经剖宫产分娩。
建议小结
以下建议基于有限的或不一致的科学证据（B级）：
保胎药应该明智而审慎地应用于多胎妊娠。
对高数目多胎妊娠应当询问诸如恶心、上腹痛以及其他晚孕期的异常症状，因为她们发生HELLP综合征的风险增加，很多病例在子痫前期的症状前已经出现这些症状。
高数目多胎妊娠的妊娠期糖尿病和高血压发病率较高，确保筛查和检测这些并发症。
以下建议基于初步共识和专家观点（C级）：
美国国家健康研究院建议早产孕妇不管胎儿的数目，只要没有类固醇激素使用禁忌症应当给予一个疗程类固醇激素。
宫颈环扎、住院、卧床休息或家庭子宫活动监测尚未在高数目多胎妊娠中研究过，因此不应该作为预防性的要求。目前没有证据说明在这些妊娠中预防性应用这些措施能改善结局。
因为侵入性产前诊断操作的风险，比如羊膜腔穿刺术和绒毛取样和操作者的经验成反比，只能由有经验的医生对高数目多胎妊娠进行这些操作。
在开始ART之前，妇女应该咨询有关高数目多胎妊娠的风险。
处理高数目多胎妊娠的不一致性生长受限或一胎死亡时，要考虑到另一个胎儿的利益，治疗应当个体化。
(参考文献略)
来源：中国妇产科网
联系客服
