【今日解读】2022年SOGC《双绒毛膜双胎妊娠的管理》临床指南解读

作者：周术卫、王岚、周玮

单位：重庆市妇幼保健院（重庆医科大学附属妇女儿童医院）、重庆市围产医学中心

背景

1）双胎出生率增加（原因：延迟生育和辅助生殖技术）；

2）双胎妊娠与孕产妇和围产期不良结局风险增加相关（包括流产、先天性异常、早产、FGR、GDM、妊娠高血压疾病、剖宫产和产后出血）。

3）为降低双绒毛膜（DC）双胎妊娠的相关风险并改善孕产妇和新生儿结局，2022年7月加拿大妇产科医师协会（SOGC）发布了《双绒毛膜双胎妊娠的管理》指南，该指南共有12条推荐，下面将逐条进行解读。

推荐1

所有双胎妊娠进行超声评估时，必须准确确定并记录绒毛膜性，最好是在妊娠11+0-13+6周进行（强，高）。

解读：

1）绒毛膜性和孕龄是双胎妊娠结局最重要的决定因素，在妊娠前三个月评估最准确；

2)超声诊断是产前确定绒毛膜性的有效方法，一般来说存在2个独立胎盘、羊膜分隔与胎盘呈“λ”征、胎儿性别不同、双胎间膜样分隔较厚是诊断DC双胎的高度可靠指标；

3)注意：单绒毛膜（MC）双胎有时由于膜间腔充满低回声的液体，会有空的或黑的λ征;两个胎盘不一定是DC，可能是MC存在2个胎盘（分叶状、副胎盘）;

4)如果不能确定绒毛膜性，产前监测和分娩时间应遵循MC建议。产后若检查到绒毛膜和羊膜各2层为DC双胎，若仅有2层羊膜为MC双胎。

推荐2

当双胎通过体外授精受孕时，应根据受孕日期来确定孕龄（强，中）。

解读：

1）在线计算器计算孕龄: http://www.perinatology.com/calculators/Due-Date.htm

视具体情况输入排卵日期、取卵日期、授精日期、卵裂期(第3日)、囊胚泡(第5日)移植日期中的一个日期。

2）也可在孕算小程序中输入胚胎移植日期和胚胎培养周期计算孕龄。

推荐3

在孕中期使用超声胎儿生物测量确定双胎的孕龄时，应使用较大胎儿的生物测量值来估算（有条件的，中）。

解读：

1）孕中期与受孕日期有更密切的相关性，为了避免遗漏较小胎儿的FG，目前临床实践指南一致推荐使用较大胎儿的生物测量值来估算孕龄，但可能会导致高估孕龄及医源性早产；

2）许多涉及ART的研究表明孕早期较小胎儿的生物测量值与已知的孕龄的相关性最好；

3）使用两胎儿平均生物测量值来估算孕龄似乎合理，没有显著损失准确性，但逻辑上可能难以实施。

推荐4

建议根据双胎的横向或纵向方向，而不是其靠近宫颈对双胎进行产前标记。在横向双胎中，孕妇右侧的胎儿应标记为A。应在第一次超声检查时为双胎分配标签，包括有助于提高标记准确性的其他鉴别超声特征，并且在后续所有超声检查中都应保持标签（强，中）。

解读：

1）大多数双胎（80%-90%）是横向（右/左）排布，而不是垂直（上/下）排布；横向/纵向排布中，位于母体右侧/下方的双胎应被称为双胎A；

2）双胎应在第一次行超声时被分配标签A和B，并在随后的所有扫描中保持标签（即使双胎先露变化)；

3）大多数双胎的相对位置保持不变（尤其是垂直取向）；两个胎儿可能不会按照产前超声检查预期的顺序娩出，称为围生期换，尤其是剖宫产的情况下；产前标记为胎儿A、胎儿B，产后先娩出的可标记为1孩，后娩出的为2孩。

4）联合结构异常、性别、胎盘位置、胎盘脐带入口的位置和类型、胎儿生物测量值等多项超声鉴别特征对双胎进行准确标记，尤其是在胎儿异常需行羊水穿刺或减胎的情况下。

推荐5

无并发症的DC双胎，应从妊娠24周左右开始，每3-4周行一次超声监测胎儿生长情况（有条件的，低）。

解读：

1）双胎消失：妊娠较早期从双胎自发减为单胎的现象，在IVF双胎中占7%-36%，可能会增加胎儿结构异常、FGR和早产的风险；

2）双胎之一死亡：发生率约3%，DC一胎死亡不会有MC那样高的神经系统发育受损率（因为MC双胎胎盘之间血管吻合，存活胎儿的血液倒灌至死胎引起急性的低血压 、低灌注水平致缺血性损伤），幸存的胎儿发生早产风险增加；

3）早孕期胎儿死亡后8-13周、中孕期最晚在胎儿死亡后16周仍可检测到其游离DNA，导致游离DNA假阳性；

4）没有足够的证据来指导双胎妊娠胎儿超声监测频率的最佳实践，更频繁的超声监测可能更早发现FGR，但也有更高的假阳性率，需平衡临床效用与资源利用。

推荐6

当使用超声生物学测量评估生长速度时，应考虑使用双胎特定的生长曲线（强、中）。

解读：

1）在妊娠早期和中期，双胎的生长速度与单胎相比没有显著差异，在妊娠晚期（尤其是30周以后），双胎胎儿生长速度较单胎更慢；

2）若使用单胎生长标准，近40%的近足月DC双胎可归类为小于胎龄儿（双胎胎儿相对较小的原因：对宫内拥挤环境的生理性适应）；

3）使用双胎特定的生长曲线可显著降低小于胎龄儿或FGR的诊断，而不影响死产率、不良围产期结局或长期发病率；

4）超声评估DC双胎的生长速度时，建议使用双胎特定的生长曲线（详见文献：Dichorionic twin trajectories: the NICHD Fetal Growth Studies. Am J Obstet Gynecol 2016）。

推荐7

双胎妊娠应在超声行解剖学检测时（最好是经阴道）测量宫颈长度（CL），如有可能，应在24周之前再次测量，因为CL是早产风险的良好预测指标（强，中）。

解读：

1）孕中期经阴道超声测量CL是预测双胎早产风险的良好指标，连续测量可提高对早产的预测；一项对16-32周双胎每2周测量CL的研究显示，CL稳定、早期快速缩短、晚期缩短、早期缩短伴有平台期34周前早产风险分别为11.7%、44.4%、20.2%、14.4%；

2）建议对双胎妊娠常规进行CL筛查，24周之前应再次测量；

3）fFN在预测双胎自发性早产的作用有限，无论有无症状。 

推荐8

无论双胎孕妇是否有早产的危险因素，都不应建议卧床休息或限制活动（强，中） 。

解读：

1）目前的证据不支持无并发症双胎妊娠常规住院、停止工作、卧床休息或活动减少；怀孕期间适当的体力活动和锻炼有益于健康及降低怀孕期间并发症的风险；

2）双胎妊娠女性应限制高强度运动/体力活动，特别是涉及力量训练和提举重物的运动。

推荐9

妊娠24周前，当宫颈长度≤ 15 mm时，可考虑对无症状的双胎孕妇进行宫颈环扎（有条件的，中），当宫颈扩张≥1 cm时建议行宫颈环扎（强，中）。

解读：多项研究显示无症状双胎24周前CL ≤15mm、宫口扩张1-5cm行宫颈环扎可降低早产率并改善围产期结局。

推荐10

无并发症 DC 双胎妊娠应在妊娠37-38周时进行择期分娩（强，中）。

解读：

1）研究显示无并发症DC双胎在37-38周分娩围产期死亡率和发病率最低；

2）无并发症的DC双胎，本指南及2019NICE建议在37+0-37+6周计划分娩，2021 ACOG建议在38+0-38+6周行计划分娩。

推荐11

当第一个胎儿为头位，且并不明显小于第二个胎儿，且当有熟练管理产程和第二个非头位胎儿分娩的医务人员时，应提供阴道分娩，无论第二个胎儿的先露如何（强，高）。

解读：

1）双胎第一胎胎位：80%为头位 (42%为头位/头位，38%为头位/非头位)，20%为非头位 (7%为非头位/头位，13%为非头位/非头位)；

2）双胎第二胎的胎位在产时可能变化：11%由头位变为非头位，30%由非头位变为头位；

3）研究表明，对32周后第一胎为头先露的DC双胎，相比计划性阴道分娩，计划性剖宫产不能改善且可能增加新生儿发病率与死亡率；

4）对孕龄>32周的DC双胎，如果有熟悉非头位第二胎处理经验的产科医生，并且第一胎为头先露，那么无论第二胎的胎先露为何，都可行阴道分娩（同2021ACOG）；

5）对于孕龄＜28周、估计胎儿体重 < 1500g、显著生长不一致的（>25%）的DC双胎，没有足够的证据支持阴道分娩或剖宫产哪个更安全；

6）一项近20000例第一胎头位且孕龄>32周的双胎研究显示：80%双胎均通过计划性阴道分娩娩出，14.6%双胎均通过非计划性剖宫产分娩，5.13%通过阴道分娩/剖宫产联合分娩（联合分娩第二个胎儿可能会有更高的新生儿不良结局的风险）；

7）第一胎儿非头先露，阴道分娩安全性报道很少，考虑到双胎的其他风险因素，建议剖宫产。

推荐12

对于第二个胎儿的分娩，如果其为非头先露，建议内倒转呈臀位后行臀牵引（强，高）。

解读：

1）对于估计体重>1500g的第二非头先露胎儿，如果提供分娩者熟练掌握内倒转和臀位分娩，则应提供阴道分娩 （分娩期间第二胎儿胎先露常发生变化）；

2）对于孕龄˂28周、第二胎的估计体重˂1500g头位/非头位双胎，UpToDate推荐计划性剖宫产；

3）双胎分娩如需进行内倒转或其他操作，建议行硬膜外麻醉、会阴阻滞、静脉注射硝酸甘油（使子宫松弛）以促进第二个胎儿的分娩；

4）需进一步研究确定双胎两胎儿间最佳分娩间隔时间，现有数据表明应在第一胎儿娩出之后尽快娩出第二胎儿，延长第二胎儿的分娩间隔时间增加新生儿相关不良结局及联合分娩的风险；

5）双胎分娩的关键：熟练掌握内/外倒转、臀位阴道分娩和床旁超声检查。

此外，指南还提到了：孕酮可以降低双胎妊娠和宫颈较短的女性早产的风险（中）、没有足够的证据建议对双胎妊娠和宫颈较短的女性使用子宫托（中）、对于既往有剖宫产史的双胎，剖宫产后试产（TOLAC）是选择性重复剖宫产的安全替代方案（低）。