本文刊于 中国实用妇科与产科杂志
2017年2月 第33卷 第3期
作者姓名：张 芳 马玉燕
作者单位：山东大学齐鲁医院
摘要：高血压患者妊娠易发生重度子痫前期及多脏器损害，导致母儿严重并发症。高血压患者孕前应综合评估妊娠风险，孕前应将血压控制在正常范围，选择合适妊娠时间。孕期加强监护，应用阿司匹林预防子痫前期。终止妊娠时机及方式应根据病情严重程度及母儿情况综合决定。分娩过程中注意监测血压，产后加强随访。
关键词：高血压；妊娠；孕前评估；孕期监护；子痫前期
我国2015年居民营养与慢性病状况调查显示，18岁及以上成人高血压患病率为25.2%，较前呈上升趋势。随着二胎政策的全面放开，高龄妇女的妊娠需求增加，部分女性合并高血压、糖尿病及慢性肾病等疾患，其中高血压患者妊娠后易发生重度子痫前期及多脏器损害，子痫前期引起的孕产妇死亡率为9%~26%。因此，孕前筛查高血压患者，孕期加强监测及干预，可减少子痫前期发病，对改善母儿预后有重要意义。
1 高血压的病因、诊断标准及分级
我国高血压的主要危险因素为高钠低钾饮食、超重或肥胖及不良生活方式等。按发病原因可将高血压分为原发性高血压和继发性高血压。绝大多数高血压发病原因不明，称为原发性高血压，占所有高血压患者的95%以上。继发于其他疾病的高血压称为继发性高血压，常见的有肾血管性疾病、主动脉缩窄、肾上腺疾病（嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等）、多发性大动脉炎及药物性因素（长期口服避孕药）等。
高血压的诊断标准为未服用降压药物，安静状态下至少3次（非同日）测量收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg[1]。测量时注意取坐位或卧位，上肢放松，袖带松紧适宜，通常测量右上肢血压，袖带应与心脏处于同一水平。对收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg者，可仅间隔数分钟复测血压即可诊断[2]。临床上，一些患者也可表现为白大衣高血压，此时可通过24h动态血压或家庭血压监测明确诊断[1]。按血压升高程度可将高血压分为3级：1级高血压（轻度）：收缩压140~159mmHg，舒张压90~99mmHg；2级高血压（中度）：收缩压160~179mmHg，舒张压100~109mmHg；3级高血压（重度）：收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg。
2 高血压患者孕前评估及妊娠时间的选择
高血压患者备孕时应孕前咨询，测量血压及体重指数（BMI），进行血尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、心电图及超声心动图等检查，了解心功能及其他脏器受累情况，注意询问既往病史（包括既往妊娠情况、家族史、内科合并症等）。既往有不良妊娠史的患者应检测抗双链脱核糖核苷酸抗体（抗ds-DNA）、抗磷脂抗体（APL）、抗核抗体等，与其他自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮（SLE）、抗磷脂综合征及肾脏疾病等相鉴别[3]。
高血压患者血压未控制正常之前，应避免妊娠。对既往有子痫前期、慢性肾脏疾病、系统性红斑狼疮、糖尿病（DM）及血栓栓塞性疾病病史等高危因素的患者应请相关科室会诊综合评估病情，早期给予针对性药物治疗，病情稳定后可考虑妊娠。目前对于高血压的预防及治疗更着重强调生活方式及多学科治疗。对于BMI＞40?的患者，应重视改善生活方式、加强体重管理。如改变生活方式不能有效控制血压时，可考虑给予药物治疗。合理的药物治疗对于减少严重高血压的发生有一定作用。目前临床上常用的降压药有硝苯地平、拉贝洛尔等。因血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类降压药增加胎儿致畸风险，故备孕妇女应避免使用。Costa[4]认为，当患者血压控制在140/90mmHg以内，BMI＜30时，可考虑妊娠。根据中国人群BMI数值范围，建议患者血压控制在130~140/80~90mmHg以内，BMI＜28时，可考虑妊娠。
3 孕期监护
孕期监护的目标是全面评估母儿风险及是否能继续妊娠，孕期应维持母体血压正常，预防子痫前期及其他并发症（HELLP综合征、肾功能不全及肺水肿等）的发生，降低母儿围产期发病率和死亡率，改善妊娠结局。
3.1 孕期宣教 对于妊娠合并高血压患者，孕期按高危妊娠进行管理。我国部分地区医疗及经济条件较差，许多高血压患者对于孕期应用降压药等治疗缺乏正确认识，妊娠后自行停药，导致其高血压控制欠佳，发展为重度子痫前期及心脑血管病变的概率增加。因此，需要向高血压患者充分告知其妊娠风险及不良妊娠结局可能，并使其意识到孕期监护的重要性。孕期继续规律口服降压药拉贝洛尔50~150 mg，3~4次/d或硝苯地平5~10mg，3~4次/d（或硝苯地平缓释片30 mg，1次/d），根据血压情况调整降压药剂量。降压治疗的目的是防止心脑血管意外及胎盘早剥的发生。如小剂量、单一降压药疗效欠佳，可考虑增加药物剂量或联合用药，联合用药能减少药物副反应。对于孕期重度高血压，Firoz等[5]认为口服硝苯地平证据等级较高，拉贝洛尔和甲基多巴是可供选择的二线药物。嘱孕妇平时在家中每天监测血压，每周监测体重，并注意尿量及全身水肿情况。
3.2 门诊定期检查 血压控制正常、无母儿并发症的患者可以定期门诊常规产检至足月。孕期适当增加产检次数，自我监测血压，保持情绪平稳，避免精神紧张。注意营养均衡及体重管理，肥胖可增加高血压患者血压控制的难度，肥胖患者妊娠期间避免体重过度增长可减少妊娠期高血压、糖尿病及巨大儿等发生率[6]。孕12周起可预防性给予50~100 mg阿司匹林改善胎盘血供，可持续应用至28周。Meta分析表明，对于子痫前期高危患者，孕早期（12~16周）预防性应用小剂量阿司匹林可使子痫前期的发生率降低53%[7]。对于钙摄入低人群（＜600 mg/d）孕中期开始给予钙剂1.5~2.0?g/d以预防子痫前期。每次产检均应测量血压，严密监测血压变化。血压升高时，监测尿蛋白及血常规、凝血功能、肝肾功能及血糖情况，必要时行心电图、心脏彩超及眼底检查等，评估其他脏器受累情况。超声定期复查胎儿生长发育情况，及时发现胎儿生长受限。对于怀疑胎儿生长受限者，每1~2周超声监测胎儿大小及羊水量，有条件的医院亦可监测脐动脉血流和胎儿大脑中动脉血流阻力。当出现明显水肿、头痛、视物模糊、呕吐、腹痛、阴道流血、尿量减少或血压≥160/100mmHg等情况时应及时就诊并入院治疗。
孕前血压为130~139/85~89mmHg临界水平时，应密切随访血压变化。若低于140/90mmHg，但较基础血压升高30/15mmHg，需要密切随访血压及尿蛋白波动变化[3]。
3.3 住院监测及评估 并发重度子痫前期、子痫及其他并发症的患者入院后应至少每4 h监测1次血压，同时需测量24 h尿蛋白定量。注意休息，镇静，保证充足睡眠，必要时睡前给予地西泮2.5~5.0 mg口服。静脉应用硫酸镁解痉，预防子痫，注意观察患者呼吸、尿量及跟腱反射，必要时监测镁离子浓度，备葡萄糖酸钙预防镁离子中毒。当合并肾功能不全时，硫酸镁应慎用或减少用量。当血压≥160/100mmHg时，应加大降压药剂量，必要时增加静脉用药，以预防心脑血管并发症的发生。对于未合并器官功能损伤者，建议收缩压控制在130~155mmHg，舒张压控制在80~105mmHg；合并器官功能异常者，建议收缩压控制在130~139mmHg，舒张压控制在80~89mmHg。应尽量控制血压在130/80mmHg以上，防止子宫-胎盘灌注不足。重度高血压患者可以采用多种降压药联合治疗。降压过程应循序渐进，当出现严重高血压或急性左心功能衰竭时，紧急降压幅度不能过大，以平均动脉压下降10%~25%为宜，24~48h达到平稳。并发子痫前期患者应限制液体量，预防肺水肿。严重低蛋白血症伴胸腹水者，应补充白蛋白或血浆，配合应用利尿剂。不主张常规应用利尿剂，当出现急性心功能衰竭、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、全身性水肿时可酌情给予呋塞米等快速利尿剂。孕周＜34周者，积极促胎肺成熟。有高凝倾向或血栓前状态者，入院后可给予低分子肝素治疗，应于计划终止妊娠前24h停止应用。
4 终止妊娠时机及方式的选择
终止妊娠时机应综合评估母儿状态、孕周、新生儿科救治水平等多种因素，重点考虑母体安全及新生儿存活能力。慢性高血压患者若血压控制平稳、无其他并发症者，可39周引产。并发子痫前期无严重母儿并发症者，可期待至37周终止妊娠。并发重度子痫前期，因母儿并发症发生率均升高，病情平稳者超过34周建议终止妊娠。当病情不平稳，考虑到患者有可能发生子痫、多器官功能障碍、严重胎儿生长受限、可疑胎盘早剥、胎心异常时，经积极治疗未见改善者，无论孕周大小，应及时终止妊娠。终止妊娠方式应根据病情个体化处理，患者如无剖宫产指征，原则上可经阴试产，如宫颈不成熟，可促宫颈成熟后引产。如孕周较小、严重胎儿生长受限考虑胎儿不能存活或死胎，病情控制相对稳定后选择引产，应尽量避免剖宫产。试产过程中应密切观察血压及胎心变化，血压尽量控制在160/110mmHg以下，积极预防产后出血[2,8]。如考虑短期内无法分娩且病情严重进展者，可适当放宽剖宫产指征。无凝血功能障碍、血流动力学较为平稳的患者，连续硬膜外麻醉为首选麻醉方式。术中重点控制血压及液体管理，避免输液量过大，控制输液速度。出血不多者，术中补液量控制在500 mL以内，术后补液量控制在500~1000 mL，避免心衰[9]。
5 产后随访
高血压是远期罹患血栓性疾病、缺血性心脏病、心肌梗死及脑血管病变等疾病的高危因素，且导致后代罹患高血压等疾病的风险相对增加[10]。患者产后应定期内科门诊就诊，合理调节降压药的种类及剂量，定期复查心电图、心脏彩超，正确评估心功能。应注意健康行为改变，低盐饮食，定期进行体力活动，控制体重，加强自我血压监测，减少远期并发症的发生。
综上所述，高血压患者妊娠前应将血压控制在正常范围，综合评估妊娠风险，选择合适妊娠时机。孕期加强监测，孕12周起预防性应用阿司匹林，避免发生子痫前期等严重并发症，改善母儿妊娠结局。终止妊娠的时机应根据病情严重程度及母儿情况综合决定，终止妊娠方式应根据病情个体化处理。分娩过程中，注意血压监测。并发重度子痫前期及严重并发症应及时终止妊娠，无凝血功能障碍者麻醉方式以选择硬膜外麻醉为主。术中及术后限制液体入量，避免心衰。产后随访，控制血压及健康行为改变，可减少远期并发症的发生。
参考文献：略
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