指南·标准·共识│反复呼吸道感染临床诊治路径
中国医师协会儿科医师分会过敏专业委员会
中华医学会儿科学分会呼吸学组
中国医师协会儿科医师分会风湿免疫专业委员会
中华医学会儿科学分会免疫学组
执笔：王晓川，申昆玲
制订专家（按姓氏笔画）： 邓 力（广州市妇女儿童医疗中心）， 王晓川（复旦大学附属儿科医院）， 申昆玲（首都医科大学附属北京儿童医院）， 农光民（广西医科大学第一附属医院）， 刘传合（首都儿科研究所）， 刘瀚旻（四川大学华西第二医院）， 孙金峤（复旦大学附属儿科医院）， 吴小川（中南大学湘雅二医院儿童医学中心）， 吴凤岐（首都儿科研究所）， 吴澄清（昆明医科大学附属儿童医院）， 张海邻（温州医科大学附属二院、 育英儿童医院）， 杨 军（深圳市儿童医院）， 陈志敏（浙江大学医学院附属儿童医院）， 陈 星（山东大学附属省立医院）， 周小勤（湖北省妇幼保健院）， 赵晓东（重庆医科大学附属儿童医院）， 郝创利（苏州大学附属儿童医院）， 韩晓华（中国医科大学附属盛）， 鲍一笑（上海交通大学医学院附属新华医院）
中国实用儿科杂志 2016 Vol.31（10）：721-724
中图分类号：Ｒ72 文献标志码：C
通讯作者：王晓川，电子信箱：xchwang@shmu.edu.cn
反复呼吸道感染 （recurrent respiratory tract infections，RRTIs）是儿童十分常见的临床现象［1-2］。其原因繁多，除了感染相关因素外，还可能涉及免疫系统与呼吸系统等基础疾病［1-4］。根据现有的对RRTIs相关研究和指南制定指导临床实践的诊治路径，以利于临床医生解决如下问题：（1）及时发现患儿存在的RRTIs状况；（2）根据常规临床资料和实验室检查对RRTIs进行甄别，及时发现其潜在基础疾病；（3）针对各种原因所致的RRTIs给予及时有效的临床治疗和随访。
1 RRTIs的定义
国内RRTIs定义是指1年以内发生次数频繁、超出正常范围的上、下呼吸道感染。根据年龄、潜在原因及部位不同，将其分为反复上呼吸道感染和反复下呼吸道感染，后者又可分为反复气管支气管炎和反复肺炎。这种根据感染部位分类有利于分析病因并采取相应治疗措施，而强调反复上、下呼吸道感染，特别是区分反复气管支气管炎和反复肺炎的目的是要将感染性炎症与变应性炎症区分开来［1］。
国外不同国家和作者采用的RRTIs定义有所不同，但方法一致，均根据感染发生次数来定义。值得注意的是，国外定义中有单独列出反复中耳炎、反复咽炎及反复扁桃体炎等特殊类型的上呼吸道感染，而国内没有单列，因此，在临床实践中可参考国外文献处理（表1）［5-10］。
2 RRTIs临床诊治原则
2.1 急性期治疗 急性期治疗参照呼吸道感染的治疗原则用药。
2.2 明确可能存在的潜在病因 许多宿主自身因素是引起RRTIs的重要病因，包括免疫缺陷、呼吸系统结构异常及其他系统疾病［1］。
2.3 管理和预防RRTIs发生 一部分RRTIs患儿未发现潜在病因， 随访、 管理以及适当使用安全和研究证据较充分的免疫调节剂具有较好的临床效果［2］。
3 临床发现
鉴于我国医疗现状，患者就诊和医生出诊的随机性，患儿常因为急性感染就诊，容易被忽视可能存在RRTIs的情况。对于因呼吸道感染就诊的患儿，临床医生在询问简单病史时，应根据上述RRTIs定义询问既往呼吸道感染的特点。（1）符合RRTIs定义，明确RRTIs者，进行评估并制定针对性诊疗方案。（2）可疑RRTIs者，进行随访、管理。（3）不符合RRTIs定义者，排除。
4 对符合RRTIs者的常规评估
4.1 病史询问 关注重点： （1）起病时间， 发病季节； （2）感染病原种类； （3）感染累及部位； （4）以往治疗措施与效果； （5）生活环境； （6）家族史。注： （1）起病时间， 患儿6月龄内起病应注意排除先天性疾病， 尤其是免疫系统的细胞免疫和固有免疫缺陷、 先天性呼吸系统疾病等［11-13］。（2）病原种类， 根据临床表现和常规检查初步判断感染的病原种类，如反复细菌感染应注意排除抗体缺陷病的可能［14］；如为反复呼吸道病毒感染，特征性不强，先天免疫异常可能性较小。（3）感染累及部位，反复肺炎者存在免疫或呼吸系统基础疾病的可能性较大［4，11-12，15］。
4.2 体格检查 关注重点： （1）生长发育状况；（2）营养状况； （3）皮肤、 淋巴结； （4）上呼吸道局部结构； （5）心肺听诊。注：生长发育落后、 营养不良，提示可能存在其他基础疾病［16］； 合并湿疹， 应注意过敏在RRTIs中的作用［17］， 皮肤发绀（紫绀）或杵状指（趾）提示可能存在心脏结构异常或慢性肺病可能［18］； 浅表淋巴结肿大应注意原发性和继发性免疫异常的可能［11，19］； 上呼吸道的体格检查， 应注意扁桃体、 咽后壁、 鼻腔和耳部及乳突体检， 有利于发现潜伏病灶和异常淋巴组织增生及结构异常。
4.3 常规实验室检查 关注重点：血常规、C反应蛋白。对临床医生基本要求：掌握血常规正确解读［20-21］。注：对血常规的关注可帮助了解多种免疫相关状况，如中性粒细胞绝对计数的评估，淋巴细胞绝对计数的评估，嗜酸性细胞的评估，红细胞和血红蛋白的评估。C反应蛋白对感染病原种类具有一定提示作用。
5 对RRTIs进行临床分类
5.1 反复上呼吸道感染 应区分以中耳、咽喉、扁桃体、鼻部感染何部位为主［22］。反复化脓性中耳炎应注意排除免疫缺陷病［23］，反复化脓性扁桃体炎应注意局部病灶清理不彻底及局部伪膜形成的可能［24］。
5.2 反复下呼吸道感染 区分支气管炎或肺炎。婴儿期反复支气管炎伴喘息， 常因病毒感染后引起的气道高反应性所致［25-26］， 婴儿期反复下呼吸道感染应注意排除胃食管反流及气道异物， 反复肺炎者需排除免疫缺陷和呼吸系统等基础疾病［23，27］。5.3 合并其他系统疾病 RRTIs合并其他系统疾病或感染时，RRTIs可能仅是其他基础疾病的表现之一，也可能是由RRTIs引起的并发症。应全面评估，排除存在其他基础疾病的可能。
6 特殊检查
除了上述常规临床评估和辅助检查之外，对部分较严重或治疗困难的RRTIs患儿可采取专业性较强的特殊检查，以利于及早发现潜在病因。
6.1 常规免疫学检查 包括血清免疫球蛋白（Ig）、淋巴细胞亚群、补体［28-29］。对临床医生的基本要求：基本掌握淋巴细胞亚群检测的解读。常规免疫学检查适用对象：RRTIs伴发热；反复化脓性中耳炎；反复肺炎；RRTIs伴其他组织器官感染。注：应同时检测血清IgG、IgA、IgM、IgE。不同年龄段Ig水平不同，医院检验科或儿科医生应根据不同年龄段的参考值判断Ig结果［30-31］。应注意的是，4岁内IgA水平很低，不能根据其水平判断是否存在选择性IgA缺陷病［32］。IgG、IgA、IgM水平过高和过低均非正常。IgE对于提示是否存在过敏状况有一定价值［33］。淋巴细胞亚群变化复杂，除了极端某个亚群完全缺如，判断淋巴细胞亚群变化的临床价值应结合临床各项指标综合判断或转诊临床免疫科评估［34］。
6.2 过敏原检测 过敏原特异性IgE在各个年龄阶段都可进行检测。适用对象：RRTIs少伴发热者；呼吸道症状以反复咳嗽、喘息为主者；以鼻部症状喷嚏、清涕、鼻痒为主者。注：过敏原特异性IgE对于辅助判断患儿是否存在对某种过敏原过敏并引起呼吸道症状有一定参考价值。患儿是仅为过敏症状而被误以为RRTIs，还是因存在呼吸道过敏症状而易发RRTIs，需临床医生个体化综合判别。许多患儿往往两者同时存在，治疗时应兼顾［35-36］。
6.3 肺部影像学检查 适用对象：反复下呼吸道感染者。肺部影像学检查对于了解下呼吸道感染的严重程度和性质有重要价值。因此，也有利于帮助判断可能存在的其他基础疾病。
6.4 肺功能检查 适用对象：反复下呼吸道感染者。长期反复下呼吸道感染可能影响肺功能，喘息性疾病也会影响肺功能。肺功能检查除了有利于帮助了解疾病严重程度之外，也有利于鉴别疾病性质 ［37］。应由呼吸专科进行会诊。
6.5 支气管镜检查 适用对象：反复下呼吸道感染者。某些病因不明或肺部结构异常，各种临床证据、辅助检查和肺部影像学不能明确诊断者，需气管镜检查协助明确。
7 病原学检查
并非所有RRTIs患者都需要进行病原学检查。缺乏局部病灶的反复上呼吸道感染患儿，多由呼吸道病毒感染引起。病原学检测对于选择针对感染的临床用药具有指导价值。
7.1 反复化脓性扁桃体炎 通过咽拭子培养有助于了解感染的病原［38］。EB病毒感染患儿也可出现扁桃体表面渗出和分泌物，容易与化脓性扁桃体炎混淆，应予以鉴别［39］。
7.2 反复肺炎 感染期应进行全面病原学检查，明确感染病原。采用血培养、痰培养、支气管肺泡灌洗液涂片和培养、病原抗体检测及病原分子生物学检测等实验室检查。应涵盖细菌、真菌和病毒等病原学检查［40］。
7.3 RRTIs合并其他系统感染 除了上述反复肺炎所应进行的各项病原学检查外，也应进行其他感染部位局部可获取的组织液培养。
8 常见RRTIs类型的处理原则
8.1 缺少特征性的RRTIs 常以呼吸道病毒感染为主，多累及上呼吸道和（或）气管、支气管，此类患者存在基础疾病的可能性较小。除急性期控制之外，采用细菌溶解产物或其他免疫调节药物预防有一定疗效。
8.2 反复化脓性扁桃体炎 多因局部病灶清除不利引起，特点是每次起病外周血白细胞及中性粒细胞增高为主，C反应蛋白增高。对策：局部咽拭子培养；合理使用抗生素；可辅以细菌溶解产物免疫调节治疗［41］。手术（包括扁桃体和腺样体切除术）对大多数患儿来说并不是减少RRTIs的有效方法。手术获益有限，却存在风险及潜在并发症［2］。9 转诊条件
对于可能存在基础疾病的RRTIs患儿，普通儿科诊疗技术无法明确诊断者应转诊至相应专科进行进一步诊治。
9.1 转诊临床免疫科或感染科 RRTIs，尤其是反复化脓性中耳炎、反复肺炎、合并其他系统感染者，和（或）存在免疫功能检查异常者，应转诊临床免疫科或感染科。
9.2 转诊呼吸科 反复肺炎，发现肺部影像学存在明显异常和（或）肺功能异常者，尤其是婴幼儿，应转诊呼吸科。
9.3 转诊呼吸科或临床免疫-过敏科 通过临床诊断疑似存在过敏性疾病伴或不伴过敏原检测阳性者，治疗应注意兼顾感染和过敏两方面。必要时可转诊呼吸科或临床免疫-过敏科。
9.4 与五官科医生共同诊治 反复上呼吸道感染，以中耳炎和鼻部感染为主者，应与五官科医生共同诊治。
9.5 转诊其他科室 合并其他系统异常者，如心脏杂音，应转诊心内科等。
10 不符合明确转诊条件者的处理
10.1 随访管理 建立档案， 普及教育。建立档案的目的在于随访患儿，有时可能存在基础疾病暂时未表现出来。经过综合性治疗后仍无改善者，应再次评估。普及教育主要针对患儿家长，原则上应告知如下事项：（1）RRTIs对患儿的不利影响；（2）引起RRTIs可能的主要原因；（3）患儿家长应配合医生的工作内容。环境性预防及生活习惯的改变非常关键。当确诊RRTIs之后， 必须首先建议去除环境危险因素（例如过早接受日托、减少在家中吸烟等）［7］。
10.2 免疫调节剂预防RRTIs 免疫调节剂是RRTIs患者预防性用药的主要种类，目的是减少RRTIs发生次数和严重程度。目前主要临床使用药物包括细菌溶解产物、胸腺肽提取物、中草药制剂等［2］。临床医生可参考这类药物临床研究资料和应用经验根据患儿不同情况（年龄、RRTIs类型等）适当选择不同药物预防。避免盲目使用免疫调节剂和临床验证尚不充分的制剂。10.3 再次评估 2～3个月后，再次评估。目的是进一步评估可能存在的潜在病因；评估临床预防治疗的效果。RRTIs诊治流程见图1。引起RRTIs常见疾病的基本特点见表2～4。
参考文献（略）
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