2018年5月31日，上海，第十二届东方心脏病学会议（OCC 2018）上，来自上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科的陆国平教授解读了《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》（下简称《指南》）。
会议报道组｜陈年老刘
来源｜医学界心血管频道
陆国平教授指出，自2012年以来中国城市和农村居民冠心病死亡率持续上升，农村地区冠心病死亡率上升明显，到2015年已略高于城市水平。而与之相反的，从1980年至2000年，美国冠心病死亡率却显著下降。
据2007年发表的一项研究显示，美国冠心病死亡率下降的原因主要是因为对危险因素的控制，包括胆固醇、高血压、吸烟、肥胖、糖代谢异常、缺少运动及心理压力等，其中胆固醇降低对美国冠心病死亡率的下降贡献最大，占24.4%。
那么，对于中国人群，是否需要调脂治疗？哪些人需降胆固醇治疗？目标值是多少？又该如何治疗呢？
调脂治疗可明显降低ASCVD发病率
《指南》认为，冠心病、脑卒中和外周动脉疾病等，是导致我国居民致残致死的主要心血管病，统称为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）。虽然其发生发展是一个漫长的过程，但动脉粥样硬化性疾病首次发病就可能有致死、致残的高风险。以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）或胆固醇（TC）升高为特点的血脂异常，是动脉粥样硬化性心血管疾病重要的危险因素。所以，有效控制血脂异常，对预防冠心病和脑卒中等疾病有重要意义。
基于多项对不同血脂水平的中国人群ASCVD发病危险的长期观察性研究结果及国际范围内的建议和依据，《指南》划分了中国ASCVD一级预防人群血脂合适水平和异常分层标准（如图1）：
图1
陆国平教授指出，流行病学数据显示，TC水平低至约150 mg/dl时冠心病风险最低。遗传学研究显示，终生LDL-C水平保持在约100 mg/dl（2.6 mmol/L）时，冠心病发生率极低。他汀一级预防研究显示，LDL-C降至＜100 mg/dl左右显著降低冠心病事件。
ASCVD需综合评估多危险因素数目和水平
《指南》增加了进行ASCVD余生危险评估的建议，以利于早期识别ASCVD余生危险为高危的个体，并进行积极干预（图2）。
在进行危险评估时，已诊断ASCVD者直接列为极高危人群；符合如下条件之一者直接列为高危人群：(1)LDL-C ≥4.9 mmol/L(190 mg/dl)；(2)1.8 mmol/L(70 mg/dl)≤ LDL-C<4.9 mmol/L(190 mg/dl)，且年龄在40岁以上的糖尿病患者。符合上述条件的极高危和高危人群不需要按危险因素个数进行ASCVD危险分层。
图2
对于ASCVD10年发病危险为中危的人群，如果具有以下任意2项及以上危险因素者，其ASCVD余生危险为高危。这些危险因素包括：(1)收缩压≥160 mmHg(1 mmHg＝0.133kPa)或舒张压≥100 mmHg；(2)非-HDL-C≥5.2 mmol/L(200 mg/dl)；(3)HDL-C<1.0mmol/L(40 mg/dl)；(4)体重指数( BMI)≥28 kg/m2；(5)吸烟。
降胆固醇治疗需格外关注高血压人群
近年来，中国老龄化趋势日益严重，现代快节奏生活方式的日益加重，正逐步增加中国高血压患者的心血管风险。1992年CMCS研究显示，高血压合并1个以上危险因素的患者为76.4%。2009年CONSIDER研究显示高血压合并1个以上危险因素的患者为94.2%。2014年GIWCC会议公布最新调查结果，高血压合并1个以上危险因素的患者高达94.7%。
陆国平教授指出，在降压基础上联他汀治疗，可以进一步显著降低冠心病和卒中事件，同时降压、降胆固醇可以使患者获取更多临床获益。研究显示，同时使用降压药和他汀与安慰剂组相比，可使冠脉事件和卒中事件的获益分别增加46%、55%。Hope-3研究显示，与单一降压组相比，降压降脂联合治疗组可进一步显著降低心血事件。
什么时候开启调脂治疗？调脂目标值是多少？
指南推荐：临床上应根据个体ASCVD危险程度，决定是否启动药物调脂治疗。(Ⅰ类推荐，A级证据)。同时将降低LDL-C水平作为防控ASCVD危险的首要干预靶点(Ⅰ类推荐，A级证据)，非－HDL-C可作为次要干预靶点(Ⅱa类推荐，B级证据)。
指南推荐：调脂治疗需设定目标值：极高危者LDL-C<1.8mmol/L、高危者LDL-C<2.6 mmol/L、中危和低危者LDL-C<3.4 mmol/L(表1，Ⅰ类推荐，B级证据)。
表1：不同ASCVD危险人群LDL-C和非-HDL-C治疗达标值[mmol/L(mg/dl)]
指南推荐：LDL-C基线值较高，不能达目标值者，LDL-C至少降低50%(Ⅱa类推荐，B级证据)。极高危患者LDL-C基线在目标值以内者，LDL-C仍应降低30%左右(Ⅰ类推荐，A级证据)。
中等强度他汀长期联合治疗是国人“最优”疗法
表2：常用治疗药物
目前，如何合理有效使用他汀类药物仍然存在争议。新近国外有指南推荐临床上起始就使用高强度(相当于最大允许使用剂量)他汀，但在中国人群中，最大允许使用剂量他汀的获益递增及安全性尚未能确定。
中日友好医院内分泌科杨文英教授等牵头的《中国糖尿病代谢紊乱研究》从全国152个城市和112个县纳入了46239例年龄＞20岁的受试者，调查我国一般成人年的血脂和脂蛋白水平，发现79.6%的中国人群LDL-C水平＜130 mg/dl。中国胆固醇教育计划（CCEP）对我国6个省市52个中心的4778例冠心病患者进行调查，发现门诊冠心病患者中78.5%血脂异常，门诊冠心病患者LDL-C＜2.93 mmol/L。
《2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议》及《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》均推荐冠心病患者LDL-C目标值70 mg/dl。
在中国人群中，安全性是使用高强度他汀需要关注的问题，目前尚无关于中国人群高强度他汀治疗的安全数据。HPS2-THRIVE研究显示中国患者肌病及肝酶升高风险明显高于欧洲患者。此外，有研究显示中国他汀使用65岁以上老年人占55.9%，脂肪肝和肝炎的患病率高。阜外医院进行的一项大规模随机双盲研究（STICS研究）证实他汀不能预防心脏搭桥术后房颤，相反还会增加肾脏功能损伤。
因此，指南推荐临床调脂达标，首选他汀类调脂药物，起始宜应用中等强度他汀治疗，根据个体降胆固醇疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用(Ⅰ类推荐，A级证据)。
总 结：
有效控制血脂异常，对预防冠心病和脑卒中等疾病有重要意义；
降胆固醇治疗需格外关注高血压人群，获益显著；
调脂治疗需设定目标值：极高危者LDL-C<1.8mmol/L，高危者LDL-C<2.6 mmol/L，中危和低危者LDL-C<3.4 mmol/L；
中等强度他汀、长期、联合治疗是适合国人的“最优”疗法。
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