天等
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Only they who fulfill their duties in everyday matters will fulfill them on great occasions.
只有在日常生活中尽责的人才会在重大时刻尽责。
新春送福
男性，20岁。
主 诉：外伤致头部及左肩部、腹部疼痛10小时
现病史：患者于2021年01月27日09时骑电车不慎撞路边致头部及左肩部、上腹部疼痛，为持续性钝痛，伤后无昏迷，无恶心、呕吐，无咯血、呼吸困难、咯血、血尿，无大小便失禁等。受伤后到我院就诊。
专科情况：腹平坦，腹肌稍紧张，未见肠型及蠕动波，未触及包块，肝脾未触及，上腹部压痛，反跳痛，墨非氏征阴性，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，肠鸣音稍减弱，双肾区无叩击痛，双肋腰点、肋脊点无压痛。四肢检查未见异常。神经生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
(2021-01-27)淀粉酶、脂肪酶:LPS 359.00 U/L↑、AMY 280.00 U/L↑，(2021-01-27)凝血四项:PT 12.20 S、FiB 2.38 g/l、APTT 31.80 S、TT 15.70 S，(2021-01-27)全血细胞计数+五分类:WBC 12.66 10^9/L↑、RBC 5.75 10^12/L↑、Hb 124.00 g/L、PLT 240.00 10^9/L、NEUT% 93.90 %↑、NEUT# 11.89 10^9/L↑。
淀粉酶主要由唾液腺和胰腺分泌。流行性腮腺炎，特别是急性胰腺炎时，血和尿的AMS活性显著增高。急性胰腺炎发病后8-12h血清AMS开始升高，12-24h达高峰，2-5天下降至正常。如超过500U，即有诊断意义；达350U应怀疑此病。急性阑尾炎、肠梗阴、胰腺癌、胆石症、溃疡病穿孔以及吗啡注射后等均可升高，但常低于500U。正常人血清中的AMS主要由肝脏产生，故血清及尿中AMS同时减低见于肝病。
淀粉酶相对分子质量约50000，可通过肾小球滤出。在急性胰腺炎时，尿AMS约于起病后12-24h开始增高，下降也比血清AMS慢，所以在急性胰腺炎后期测定尿AMS更有价值。肾功能障碍时，血清AMS降低。
胰腺是人体LPS最主要来源。血清LPS增高常见于急性胰腺炎及胰腺癌，偶见于慢性胰腺炎。急性胰腺炎时，血清淀粉酶增加的时间较短，而血清LPS活性上升可持续10-15天。腮腺炎未累及胰腺时，LPS通常在正常范围。此外，总胆管结石或癌、肠梗阻、十二指肠穿孔等有时LPS亦可增高。血清脂肪酶对急性胰腺炎的诊断有很大帮助。临床研究证实，其灵敏度为80%-100%，特异性为84%-96%。而淀粉酶的灵敏度和特异性均优于淀粉酶测定。
颅脑CT未见异常。
肺部CT未见异常
检查所见
脾大小、形态正常，包膜中断，脾下极实质回声不均，大小约51×16mm，其周边可见片状液性暗区。
肝脏大小、形态正常，包膜完整，表面光滑，实质光点回声分布均匀，未见占位性病变，肝内血管显示清晰，门脉主干内径未见扩张。
胆囊形态、大小正常，囊壁不厚、内壁光滑，囊内胆汁透声好，未见异常光团。胆总管未见扩张。
胰腺大小、形态正常，轮廓清晰，内部回声均匀，未见占位病变,胰管未见扩张。
CDFI：门静脉为入肝血流，肝静脉为出肝血流。
腹腔内未探及明显异常肿块回声，见大片状游离性液性暗区，最深约58mm，肠管未见扩张。右下腹腔未探及阑尾声像。
双肾形态、大小正常,轮廓清,表面光整,实质回声均质，未见占位病变，集合系统未见分离及强光团。
两侧输尿管未见扩张。
膀胱充盈适度，壁不厚，内膜光整，腔内未见占位病变。
前列腺大小、形态正常，轮廓清楚，内部回声均匀，未见占位病变。
CDFI：双肾内彩色血流充盈好，均匀，达被膜下。
诊断意见
脾实质局部不均质改变(脾破裂伤?)
腹腔积液
肝脏、胆囊、胰腺回声未见异常
双肾、膀胱、前列腺未见异常
输尿管未见扩张
CT：脾脏密度不均匀，其内见斑片状低密度影，脾周及肝周见液性密度影及稍高密度影。
脾破裂并腹腔积液（血）
有可能累及胰腺、肾脏
脾破裂，放射科紧急报告危急值
一、 什么是“危急值”？
“危急值”是指是表示危及生命的检查（验）结果。当这种检验验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。
二、 为什么报告“危急值”？
1.“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免出现严重后果。
2．“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。
3．医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。
临床思路：
1、男性，20岁，有外伤史。
2、车祸外伤致头部及左肩部、上腹部疼痛，为持续性钝痛。
3、检查：神志清醒，急性面容，腹平坦，腹肌稍紧张，未见肠型及蠕动波，未触及包块，肝脾未触及，上腹部压痛，反跳痛，墨非氏征阴性，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，肠鸣音稍减弱，双肾区无叩击痛，双肋腰点、肋脊点无压痛。
4、辅助检查：(2021-01-27)淀粉酶、脂肪酶:LPS 359.00 U/L↑、AMY 280.00 U/L↑，(2021-01-27)凝血四项:PT 12.20 S、FiB 2.38 g/l、APTT 31.80 S、TT 15.70 S，(2021-01-27)全血细胞计数+五分类:WBC 12.66 10^9/L↑、RBC 5.75 10^12/L↑、Hb 124.00 g/L、PLT 240.00 10^9/L、NEUT% 93.90 %↑、NEUT# 11.89 10^9/L↑。CT检查：1. 胸部CT平扫+三维重建未见异常。2. 考虑脾破裂并腹腔积液（血）。3. 下腹部CT平扫未见异常。
诊断性穿刺抽出不凝血。
初步诊断：
1、脾脏挫裂伤
2、急性腹膜炎
3、全身多处软组织损伤
鉴别诊断：患者有明确外伤史，结合症状体征及辅助检查诊断明确，有腹膜炎体征，血压下降，有明确手术指征。术后应用足量抗生素抗感染、止血治疗，本病常见致病菌为肠道内各种革兰氏阴性杆菌和厌氧菌。可选用对上述病菌敏感的抗生素。如：头孢西丁。常可见过敏反应，如皮疹、过敏性休克等，使用前须皮试，使用过程中要注意观察。
手术大体病理：
腹腔内含血性液体约1500ml，脾上下极各见长约2.0cm、6.0cm的裂口，周围组织破碎，有活动性出血，胰腺尾部被覆的脂肪组织撕裂长约1.0cm，胰腺包膜未裂开，撕裂部位有少许渗血，结肠脾区至降乙结肠交界处肠系膜、后腹膜血肿形成，膈肌、肝脏、胆囊、胃、空肠、回肠、升结肠、横结肠、直肠探查未见异常。
手术所见与彩超+CT诊断一致。
另外：
以下文字引自：解放军306医院，ICU,资料
血淀粉酶和/或血脂肪酶升高大于正常值上限3倍以上是诊断急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的重要依据之一。在非胰腺疾病的重症患者中，14%~80%的人群存在高胰酶血症（高淀粉酶血症和/或高脂肪酶血症）。对于这部分患者，多数并无AP且最终也不会发展为AP，却往往容易被误诊。另一方面，在多种疾病共存的情况下，新发AP容易被掩盖和忽视。
高淀粉酶和/或高脂肪酶血症容易误诊为AP
ICU较多患者出现血淀粉酶和/或脂肪酶升高，但却并无AP证据。Weaver等观察了192例重症患者，70人存在高淀粉酶血症，这其中单纯的胰淀粉酶升高只有18例，其余52例为唾液淀粉酶或混合型淀粉酶升高（胰淀粉酶和唾液淀粉酶均升高）。通过影像学检查发现，即使在胰淀粉酶升高患者中，也仅有少部分患者是真正的AP。Lankisch等学者发现，在1 765例非胰腺疾病的住院患者中，血淀粉酶和/或脂肪酶升高的有140例（8%），其中血淀粉酶和/或脂肪酶升高超过正常值上限3倍以上的仅有7例，而在所有高胰酶血症患者中，通过影像学检查未发现一例真正的AP。据此，该作者认为，对于住院患者，常规检测血淀粉酶/血脂肪酶并没有多大意义。与血淀粉酶相比，血脂肪酶的影响因素相对较少，即使如此，在诸多情况下，其仍然有可能存在假阳性。
外伤病人可以引起脂肪酶及淀粉酶增高
头颅外伤或脑出血可导致血淀粉酶/血脂肪酶升高。一项针对神经外科ICU 75例患者的回顾性研究显示，15%的患者出现胰酶升高，在颅脑手术以及脑出血患者中，高胰酶血症发生率更高。在上述胰酶升高的患者中，无一例有AP、腹部外伤或肝肾功能不全的证据[18]。此外，高胰酶血症的持续时间可能与颅脑外伤的严重程度成正比。Lee等观察了89例神经外科ICU患者，约有半数的患者合并有胰酶的升高，且胰酶升高的程度与死亡率成正相关。关于颅脑病变引起高胰酶血症的机制尚不清楚，可能与颅脑损伤影响了自主神经系统，导致迷走神经兴奋引起胰多肽的释放过多有关。同样，对于颅脑损伤的患者，胰酶的升高对于AP的诊断并无价值。因此，临床医师对相关检查结果进行解释时应持谨慎态度。不仅如此，颅脑外伤患者常使用一些药物，如丙泊酚的长期大量应用可以导致高三酰甘油血症，进而增加AP的风险。
腹部创伤
腹部外伤/腹部手术引起的胰腺损伤和胰腺低灌注可能导致胰淀粉酶升高。此外，腹部外伤引起的腹腔脏器损伤如胃肠道穿孔，也是导致胰酶升高的重要原因，甚至有学者提出可以将胰酶升高用于诊断腹腔脏器损伤以及作为患者是否有紧急手术指征的重要指标。
这个就是本病例前面看到的，腹部外伤，脂肪酶和淀粉酶明显升高。
今后的临床思路培养中，是否把脂肪酶及淀粉酶升高作为腹腔脏器损伤以及紧急手术指征的一条线索呢？
当然，出现脂肪酶和淀粉酶升高除了注意胰腺炎之外，需要注意排除以下一些疾病：
（一）糖尿病酮症酸中毒：胰腺有效循环不足、胰腺微循环障碍引起的胰腺缺血损伤有关。此外，糖尿病相关的高甘油三酯血症可进一步加重患者的微循环损害。
（二）腹主动脉瘤：由于唾液淀粉酶不仅分布于腮腺，还广泛存在于小肠、肺、肾脏，腹主动脉瘤及其手术引起的上述器官缺血性损伤同样可引起唾液淀粉酶升高。
（三）急性肝衰竭：高淀粉酶血症可能与肝肾综合征以及肝衰竭引发的多器官功能障碍综合征。
（四）慢性肾衰竭：尿毒症患者胰酶升高主要与肾小球滤过率下降有关。
高胰酶血症反映不良预后？
高胰酶血症与重症患者病死率以及ICU住院时间相关吗？Liu等以及Manjuck等研究发现，与淀粉酶和脂肪酶正常的患者相比，尽管病死率无差异，但高胰酶血症患者ICU以及总的住院时间更长，且与APACHEⅡ评分、MODS、低血压、机械通气时间高度相关，并提出胰源性MODS的概念。与此不同的是，Lee等研究发现，2组患者的ICU住院时间无差异，但高胰酶血症组患者病死率高于胰酶正常组。Malinoski等通过对严重创伤（无胰腺损伤）患者分析后发现，血脂肪酶水平高于正常值上限2倍以上者需大量输血、发生失血性休克和器官功能衰竭的比例明显高于血脂肪酶水平低于正常值上限2倍以上者，并指出血脂肪酶升高是器官功能衰竭的独立预测因子之一。
然而，目前关于高胰酶血症与重症患者预后关系的研究相对较少，胰酶的监测是否可以有助于更好地判断危重病患者的预后并指导临床治疗，仍然需要大样本的临床研究证实。
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