苏捷1 ，刘松林1* ，杨贤海2 ，周贤1 ，梅国强1
( 1. 湖北中医药大学中医临床学院，湖北省武汉市洪山区黄家湖西路 1 号，430065; 2. 荆门市中医医院)
［摘要］ 介绍柴胡泻心汤的组方特点及用其治疗慢性胃炎的临证思路。柴胡泻心汤由 《伤寒论》小柴胡汤与半夏泻心汤合方化裁而成，根据 《伤寒论》少阳病和痞证各自的致病特点，通过分析少阳病柴胡证误下后的病机演变过程，结合临床实践，认为少阳枢机不利兼胃虚气痞是慢性胃炎的病机之一。应用柴胡泻心汤治疗慢性胃炎，是扩大经方运用范围的临床辨治思路。
［关键词］ 慢性胃炎; 柴胡泻心汤; 伤寒论; 经方合用
《伤寒论》立法于外感，其中方药被广泛运用于外感、内伤杂病及其他各科疾病，其中治法组方、煎服法、饮食宜忌等，已将其 “顾护脾胃” 思想彰显无遗。如辛开苦降、温中补虚、温胃散寒等治疗脾胃法，泻心汤、建中汤、理中丸等治疗脾胃方。随着时代发展，身心压力、精神刺激、不良饮食和生活习惯等多种因素已成为当今慢性胃炎的主要病因［1］。因其病因病机复杂，单方治疗效果较差，辨证合用经方是扩展经方运用的有效途径［2］。柴胡泻心汤是由 《伤寒论》小柴胡汤与半夏泻心汤合方化裁而成，据临床观察，依据本病病机特点运用该方辨治慢性胃炎具有显著疗效。现将临床运用体会总结如下.
1 柴胡泻心汤组方思路
1. 1 方证相应，师古而不拘成法
《伤寒论》第 149 条云: “伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之; 但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”此条论述了伤寒邪传少阳，误用下法后出现的三种转归。或病仍在少阳且证候未变，或邪气内陷，而致大结胸证、痞证，并明确相应的治法方药。
《伤寒论》言简义奥，行文之处皆为反映病机的脉证事实。少阳病误下后也并非仅有原文第 149 条列举的三种转归。少阳病下之后，邪气内陷是病机变化的动态过程，若少阳邪气未尽，痞证已具应是病机转归动态过程中的必经阶段，即少阳病和痞证共存，此证候阶段必是第 149 条应有之意。张仲景虽未言明此证候之理法方药，但若针对 “柴胡证仍在”和 “但满而不痛”合而治之，则少阳枢机不利与中焦寒热错杂共病的治法必当明确，即和解少阳与和中消痞共用，使治法因证而变，必收良效。
1. 2 执简驭繁，经方合用治疑难
经方合用是利用经方各自辨治优势，因复杂多变的病证而随机应变相互补充合用的方剂［3］，是扩展经方运用的重要实践方法。 《伤寒论》第 23 条，太阳病日久，邪气未传他经，出现小邪稽留于表，阳热微郁于内，正邪交争的表郁轻证，张仲景取桂枝汤与麻黄汤合而同煎，作桂枝麻黄各半汤，既能发小汗而祛邪，又无过汗伤正之弊。论中桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤、柴胡桂枝汤等皆是合方圆机活法之变，示人复用经方之法。由此看来，第 149 条少阳病误下，若少阳邪气未尽，痞证已现，和解少阳之方与和中消痞之方共投应是合乎原文法度。 “呕而发热，柴胡汤证俱”是邪入少阳、枢机不利，为小柴胡汤适应证。 “但满而不痛”之痞证，治当辛开苦降、和胃消痞， “宜半夏泻心汤”，故小柴胡汤合半夏泻心汤既可和解少阳不利之枢机，亦能和中消痞。慢性胃炎病证属少阳枢机不利兼中焦寒热错杂的病机特点，以此合方治疗，恰如其分。因此，经方合用并非将 《伤寒论》中任意两方或者多方随意搭配，须根据六经转化，合于病机演变，尊重临床事实，才能窥探《伤寒论》合方法度，以不变之方与法应万变之病。
2 柴胡泻心汤辨治慢性胃炎思想
2. 1 疾病演变，斟古酌今参病机
慢性胃炎属中医学 “胃痛” “痞证”等范畴。临床调查显示，目前精神抑郁与功能性胃肠病共病现象非常普遍［4］，临床常见慢性胃炎除胃痛、脘痞、嗳气、反酸等症外，往往还表现出抑郁心烦、口苦咽干、胸胁苦闷、乍热乍寒等少阳枢机不利证候。慢性胃炎的证候表现，恰与少阳病气郁兼痞证寒热错杂、升降失常的病机转归一致。 《伤寒论》虽详述了少阳病及痞证的辨治，但对于二者合而为病尚无专门论述，既无专法，亦无成方。然而张仲景论中已有随证加减及复用经方之明示，其灵活运用之意已寓含其中。
2. 2 辨证论治，病从类化治多端
少阳病少阳位居三焦及胆之脏腑经络，变化多端，易气郁，易化火，更易经腑同病，治疗以和解少阳为主，方用小柴胡汤，其余兼夹之证可随证化裁。如大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等，皆由和解少阳之小柴胡汤化裁而成。痞证病机多为寒热错杂、升降失常，临床常见心下痞满、肠鸣下利等症，因其痞满和下利的程度有别、虚实不同，半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤当辨证应用。柴胡泻心汤不应局限于小柴胡汤与半夏泻心汤合而为方，方中和解少阳之法可随少阳病证候兼夹变化而易，和中消痞之方也可根据证候偏颇来遴选最切合病机的泻心类方。由此可见，柴胡泻心汤应是柴胡类方与泻心类方合用。
现今慢性胃炎证属少阳枢机不利兼胃虚气痞者较多，运用柴胡泻心汤治疗这类证型的慢性胃炎，临床实际中确能收获良效。但慢性胃炎有轻重缓急之别，治疗也有温清补消之分，所呈之证往往虚实夹杂，病机复杂，真实病情难以整齐划一，总以畅达气机，恢复脾运胃纳之用，使情志调和为目的。因此，临证遣方，切记不可墨守此方，须精确判断疾病的深浅轻重之势、虚实郁瘀之偏颇，四诊参合，力求详察病机、立法得当、随证化裁。
3 验案举隅
患者，女，45 岁，2013 年 4 月 16 日初诊。主诉: 胃痛反复发作 2 年，加重半个月。患者近 2 年胃脘隐痛反复发作，半个月前复发，心情抑郁或发怒时疼痛加剧，甚则呕吐酸水，时有反酸、嗳气、口苦、纳差，大便干，小便微黄。刻诊: 患者精神萎靡，表情淡漠，胃脘疼痛，触其腹壁柔软，按压腹部疼痛加剧，嗳气、反酸，舌质较暗、苔黄微厚，脉弦滑。胃镜提示: 十二指肠溃疡，病理检查提示: 胃黏膜呈慢性轻度萎缩性胃炎改变。诊断: 胃痛，证属少阳枢机不利，胃虚气痞。治当和解少阳，理中消痞。处方: 北柴胡 12 g，法半夏 12 g，黄芩 6 g，干 姜 9 g，黄 连 6 g，炙 甘 草 6 g，大 枣 12 g，煅瓦楞子 30 g，绿萼梅 15 g，百合 30 g，乌药 9 g，三七粉 3 g ( 冲服) 。7 剂，每日 1 剂，水煎分 3 次温服。2013 年 4 月 22 日二诊: 患者诉服药期间胃痛减轻，嗳气、反酸等症逐渐消失，初诊方去三七粉加延胡索 10 g。10 剂，每日 1 剂，水煎分 3 次温服。2013 年 5 月 6 日三诊: 胃痛、反酸等症状均消失，嘱患者守二诊方 7 剂。2013 年 11 月复查胃病理检查提示: 慢性浅表性胃炎。
按: 患者胃痛每遇情绪变化加剧，情志不遂，气机不畅，久郁化火，横逆犯胃，以致胃气失和，气血阻滞，则现上述诸症。小柴胡汤和枢机、解郁结、达三焦、畅气机，攻补兼施，使水升火降，气通津布，表里调和，以复少阳转枢气机之用。半夏泻心汤寒热互用以和阴阳，苦辛并进以调升降，补泻兼施以顾虚实，专为脾胃中焦寒热错杂、升降失常而设。此二方均为张仲景所立经方，配伍严谨，组方缜密，力专效宏。两方合用，佐以理气制酸止痛之瓦楞子、绿萼梅，以及消痞止痛之百合、乌药，诸药共投，可复脾运胃纳之用，奏调畅情志之功。
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