缬沙坦
最新高血压指南
2017年11月13日AHA/ACC年会美国发布新版的高血压指南；2018年8月25日在ESC年会上正式发布了2018ESC/ESH欧洲高血压指南；2018中国高血压防治指南征求意见稿已正式发布。
高血压的诊断标准和分级
高血压的诊断标准和分级：争论的重点：
2017AHA/ACC高血压指南： 首次将高血压的诊断标准下调到≥130/80 mmHg。
2018AHA/ACC高血压指南： 定义和分级较2013指南没有变化：定义为诊室血压SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg。
欧洲不改变诊断标准给出的理由： 为了延续性、保持前后数据标准的一致性、有利于研究比较——这似乎有点牵强。
2017AHA/ACC指南下调诊断标准给出的理由： 美国指南的主要证据是来自于SPRINT研究；既往多项研究反复证实血压在115/75 mmHg以上，血压增高与血管事件风险增高密切相关，血压增高20 mmHg/10 mmHg，风险将倍增。
多个Meta研究显示与<120/80 mmHg相比、SBP/DBP在120-129/80-84 mmHg将使冠心病和卒中风险增加10%~50%、130-139/85-89 mmHg将使冠心病和卒中风险增加50%~100%；而基于高质量的血压管理，以≥140/90 mmHg为标准，美国高血压患者分别达到知晓率80%、治疗率70%和控制率50%。
美国诊断标准下调带来的结果： 美国的成人高血压患病率将从32%激升到46%；中国如借鉴此标准患病率将从23%升到46.4%，控制率14.5 %降低到3.0%；而目前中国高血压使用≥140/90 mmHg标准的知晓率、治疗率和控制率分别仅为46.9%、40.7%和14.5%。
下调的意义： 血压升高与心脑血管病风险的证据链是清晰而充分的，让患者“戴上高血压这个帽子”后，会采取更积极的态度管理血压动态血压；美国严重高血压（≥160/100 mmHg）患者的比例已开始下降，因此，美国决定下调高血压诊断标准，美国高血压管理质量较高，他们已经有精力和财力将防线前移，管理更低危的患者，所以防线前移是合理的；中国医疗资源有限，将有限的医疗资源投入到更高危患者的管理也是合理的。
检出高血压的方法
检出高血压的方法： 诊室血压；动态血压；家庭自测血压。
诊室外对高血压的定义和分级双方意义一致： 等同于24小时动态血压平均值≥130/80 mmHg，或家庭自测血压平均值≥135/85 mmHg。
高血压的危险分层
2017AHA/ACC高血压危险评估： 2017AHA/ACC高血压指南未明确对高血压患者进行危险分层，但在治疗环节明确建议基于血压水平和10年ASCVD风险进行治疗，10年ASCVD风险评价是应用“ACC/AHA 10年ASCVD风险评估系统”。
10年心血管风险分层（SCORE评分系统）：
2018ESH/ESC对高血压患者评估总体CVD风险： 低~中危高血压患者推荐进一步使用SCORE评分进行10年CVD风险评估。
2018中国指南高血压患者危险分层：
何时启动降压药物治疗
2017AHA/ACC高血压指南建议： 何时启动药物治疗：美国指南从血压水平和ASCVD风险两方面入手进行评价，总体上药物降压态度积极，而欧洲指南较为保守，有临床CVD事件的患者，血压≥130/80 mmHg启动药物治疗。无临床CVD事件的患者，但10年ASCVD风险≥10%，血压≥130/80 mmHg，启动药物治疗。既往无临床CVD事件且10年ASCVD风险<10%，血压≥140/90 mmHg启动药物治疗。
2017AHA/ACC高血压指南启动药物治疗建议：
2017AHA高血压指南的治疗推荐：
2018ESC/ESH高血压指南建议： 2级和3级高血压（≥160/100 mmHg）、立即启动药物治疗；1级高血压（140-159 /90-99 mmHg）且合并CVD事件、CKD、靶器官损害的高危或很高危的高血压患者，立即启动药物治疗。1级高血压（140-159 /90-99 mmHg）且未合并CVD事件、CKD、靶器官损害的低中危高血压患者，可先进行3~6个月的生活方式改善，如不能控制血压再启动药物治疗。 当血压处于130-139/85-89 mmHg，但已发生CVD事件尤其是冠心病事件、SCORE评分很高危，可启动降压治疗（Ⅱb推荐）。
2018ESC根据不同的诊室血压水平启动降压治疗：
降压目标
2017AHA/ACC高血压指南建议降压目标： 美国指南以130/80 mmHg作为降压目标；成年高血压患者，已发生CVD事件或10年ASCVD风险≥10%降压目标为<130/80 mmHg（Ⅰ级推荐）；ASCVD风险未增高的高血压患者，降压至<130/80 mmHg可能是合理的（Ⅱb级推荐），此类患者降压至<140/90 mmHg证据充分，但<130/80 mmHg证据尚较少，美国指南的主要证据是来自于SPRINT研究。
2018ESC/ESH高血压指南建议降压目标： 不管心血管风险高低，一般高血压患者的降压初始目标为＜140/90 mmHg，老年人的目标为140-150/90 mmHg（Ⅰ级推荐）；如果耐受良好，多数患者可以降压到<130/80 mmHg（Ⅰ级推荐）；所有患者的舒张压可以降到80 mmHg以下。降压底限>120/70 mmHg。
2018ESC/ESH高血压指南：若患者耐受良好，可进一步降低血压水平：
降压药物的选择
2017AHA/ACC高血压指南药物治疗方案推荐： 一线降压药为ACEI、ARB、CCB和噻嗪类利尿剂四类，血压≥140/90 mmHg或血压高于目标血压≥20/10 mmHg，应开始双药联合降压或使用固定复方制剂，对于血压在130-139/80-89 mmHg的患者，单药起始，后可进行剂量滴定或序贯联合治疗。
2018ESC/ESH高血压指南药物治疗方案推荐： 一线降压药为ACEI、ARB、β受体阻滞剂、CCB和噻嗪类/噻嗪类利尿剂，对大多数高血压患者 （≥140/90 mmHg）建议起始联合治疗，联合治疗方案，首选RAS抑制剂（ACEI/ARB）与CCB或利尿剂的联合，其他联合方案也可使用，建议优先使用单片复方制剂，可联合使用β受体阻滞剂，主要用于特定的临床情况如心绞痛、心肌梗死后、心力衰竭、高心率综合征等。
药物治疗比较： 血压≥140/90 mmHg，鼓励起始联合治疗，尤其鼓励应用单片复方制剂；对待β受体阻滞剂的态度，看似不一致，但实质差不多；欧洲指南明确建议使用以RAS抑制剂（ACEI/ARB）为基础的联合方案，美国指南并无此建议；中国指南仅对2级以上高血压 （≥160/100 mmHg）推荐起始联合治疗策略。
思考： 为何2018版新指南要确立以RASI为基础的治疗方案？
人群降压治疗：RASI是所有特殊人群联合降压的基础：
心梗后患者SBP降压不宜低于120mmHg，优选RASI联合β受体阻滞剂：
研究证实：心梗后不使用RASI增加患者死亡风险： 多因素分析显示，与坚持服用他汀、BB、RASi三类药物的患者相比：患者18个月期间的死亡率增加（%）
VALIANT 研究：第一个，也是迄今最大规模的ARB在心梗后患者的临床研究：
VALIANT研究：缬沙坦在降低AMI患者死亡上等效于ACEi，可降低患者全因死亡风险25%：
代文®降低心梗后高危患者再发心梗的作用与卡托普利相当：
ESH/ESC 2018 新版指南对LVH治疗的推荐：
荟萃分析： RASI （尤其ARB）能有效降低左心室重量指数，逆转LVH：
ESH/ESC 2018 新版指南对HF治疗的推荐：
RASI是心衰“金三角”治疗方案组成之一，循证医学证据充分：
代文®在标准抗心衰治疗的基础上进一步显著降低心衰患者联合死亡率和发病率：
ESH/ESC 2018 新版指南合并CKD患者治疗的推荐：
各类降压药中：RASI比其它降压药物更有利于肾病预后：
ARB有效降低CKD患者尿蛋白，效果与ACEi相当，比CCB和安慰剂更好：
缬沙坦降低微量白蛋白尿和大量白蛋白尿，保护肾脏：
ESH/ESC 2018 新版指南对合并糖尿病患者治疗的推荐：
多项研究证实：RASI显著降低糖尿病患者大血管和微血管事件风险：
缬沙坦较厄贝沙坦显著降低糖尿病患者因大血管并发症入院的风险：
代文®高品质降压：强效、平稳、长效：
各国指南高血压的分类：
总结
两大最具权威性的高血压指南，欧美指南各有特点： 各国指南在血压分类、目标血压均有各自的特点，各国新的指南均强调启动药物治疗需要双重标准，即血压水平和危险分层，血压测量形式及方法对准确评估高血压极为重要；药物治疗方面，各国指南均强调生活方式及达标为重，药物的选择基本趋于一致；美国指南态度明确，高血压防治战线要前移、下调高血压诊断标准、下调降压目标、积极启动药物降压、积极应用联合降压方案；欧洲指南稳中有变，诊断标准、血压分级、危险分层均维持不变，降压目标、降压方法均趋于积极，尤其是提出了高血压分期（stages）的概念；中国指南如何制定？我们的高血压管理实践，既需要借鉴学习欧美指南，也要因地制宜。代文®全面干预冠心病不同阶段的进展，可作为高血压合并冠心病患者优选降压方案。
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