黄仕沛：烦渴汗多不得卧案

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▍汗多不得卧案

患者，女性，48岁，今年来心烦不眠，屡用中西药弗效。2011年9月间来诊，自诉觉闷热难忍，每夜烦躁不安，屡转数榻，终难入寐。胸闷心悸，口渴欲饮，自汗盗汗，脉弦稍数。先与柴胡加龙骨牡蛎汤，胸闷心悸除。继以黄连阿胶鸡子黄汤，不复辗转床榻，可小睡，但烦渴，汗多未除，投以竹叶石膏汤，处方如下：

竹叶15克

麦冬30克

法半夏24克

甘草15克

石膏150克（包煎）

花旗参30克（另炖，兑）

米 一撮

两周后患者欣然告知，已能安寐，烦渴、汗多均止。

沛按：“虚劳虚烦不得眠”以酸枣仁汤；“心中烦，不得卧”以黄连阿胶鸡子黄汤；“虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹”可与栀子豉汤；“胸满烦惊（悸）”，可予柴胡加龙骨牡蛎汤。仲景对于失眠相关的各“方证”的描述，绘形绘色，细致入微，临证当审证辩机，因证遣方。

以本案为例，初以柴胡加龙骨牡蛎是着眼于“胸满烦惊（悸）”，继之以黄连阿胶鸡子黄汤是着眼于“心中烦，不得卧”。所谓“不得卧”，不是不得寐，也不是不得眠，而是每晚虽辗转床数榻，烦躁不卧，这就是“不得卧”。“不得卧”应是最严重的。所以黄连阿胶汤用治失眠，越严重，越典型，疗效越好。常收立竿见影效果。

黄连阿胶汤之下，“不得卧”已缓，但未竟全功。烦渴汗多，终究是石膏证，故投以竹叶石膏汤而收功。

《伤寒论》第397条曰：“伤寒解后，虚赢少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”仲景此方乃白虎加人参汤之变方。虚赢少气，气逆欲吐，故用人参、半夏。半夏用于不卧者，更取《黄帝内经》半夏秫米汤“覆杯则卧”之意也。原方仍用石膏且量如白虎，又加竹叶、麦冬，可知烦、渴、汗仍在也。

著名经方临床家黄仕沛

莉娜按：《伤寒论》第397条，“伤寒解后，虚赢少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之”。此方是麦门冬汤去人参加竹叶、石膏，其方证与麦门冬汤“火逆上气，咽喉不利”的方证是类似的，只是加大了清热的力度。但也可以说是白虎加人参汤的变方，为该方去知母，加半夏、麦冬、竹叶，较白虎汤益气生津力更强。可见，竹叶石膏汤兼有麦门冬汤和白虎汤的特点。

此方能用于治疗失眠，源于方中有半夏半升，半夏治疗失眠，则源于《黄帝内经》半夏秫米汤服后“覆杯则卧”。竹叶石膏汤确实是一个好方，我曾治一中年女性，郊游暴晒后，头痛，烦渴，入睡难，舌红少津，用的也是竹叶石膏汤，3剂而愈。

谈及这个竹叶石膏汤的医案，我还想起了此案病人的胞姐，她也是睡眠不好，只是没她妹妹严重，主要是头晕、头痛、心烦，面色晦暗，怕冷，手脚发凉，舌暗，脉沉细。她们两个是同时来就诊的，姐姐用的却是桂枝汤加龙骨、牡蛎、附子。治疗了两个月左右，症状明显改善。黄师常说，她俩一母同胞，同时患病，却是一个阴伤一个阳虚，截然相反。

此案也充分说明了，同是失眠，由于伴随症状不同，便会方便迥异。所谓方证，看的并不是一个独立的症状，而是一组有机结合在一起的症状，我们看这组症状的时候，首先要发现其最标志性的特点，这就是所谓的“但见一证便是”，还要分清阴阳表里寒热虚实。

这就是按图索骥，首先要求图要把原物的特征切实表现出来，仲景的方证就是有这个优势；还要求拿着图的人，在找的时候，必须充分把握图中所画原物特征的同时，对所找到的东西也要充分观察，把握其特点；之后才能两相对比，看两者是否在主要特征上一致的。“方证对应”也好，“按图索骥”也罢，都不能机械。

著名经方临床家黄仕沛

诚如柯琴所说“仲景之道，至平至易，仲景之门，人人可入”，说的是我们读仲景书，要脚踏实地，在临床上下功夫，无需去钻研一些玄虚难懂的东西。但是，不是说，学仲景的东西是轻而易举的，不用下多少功夫。记得国医大师邓铁涛曾说“一个中医没有十年的‘默默无闻’是成不了气候的”，要学好“方证对应”，关键是临床观察能力和临床思维，没有十年的磨砺，确实难成气候。