HCV、HIV、TB | 血液透析病人感染管理和预防策略

血透病人的 HCV 感染预防措施

统计显示，美国的 HCV 感染人数逐年上升。患病人数自 2010 年（850 人次）增多至 2016 年（2967 人次），患病率升高约 3.5 倍。尽管对血制品进行了严格的筛查，在 MHD 治疗的病人中，HCV 仍然有很高的患病率，此外，不可避免的是：在门诊 HD 治疗的病人中，也存在丙型病毒感染者。一项多国家研究表明，美国在 1996 ~ 2002 年 HD 患者中 HCV 的患病率约为 7.4%。

新近研究显示，在 2012 ~ 2015 年，美国 MHD 中的 HCV 患病率约为 6.9%。也就是说，在美国大约 450000 名透析患者中，可能有 30000 名 HCV 感染的患者。尽管，目前现有的防控措施可以有效防止 MHD 患者的 HCV 感染，但医护人员在日常医疗工作中并没有严格遵守基本的感染预防措施，包括：不在患者之间共用药，手卫生，手套的使用，清洁和消毒，清洁区和污染区的隔离。而这些，与 HCV 的感染存在相关性。

由于不遵守推荐的感染控制措施，MHD 治疗中的患者 HCV 感染时有发生。急性 HCV 感染通常是亚临床的，在血清学可检测到 HCV 抗体阳性之前，临床检验最初获得的证据可能只是肝功转氨酶的轻度增加，而这通常在感染后延迟数月。疾病控制中心数据统计显示，在 2014 ~ 2015 年，美国约有 36 例 MHD 患者发生急性 HCV 感染，因此，疾控中心发出警告，要求坚持严格执行 HCV 防控策略，避免 MHD 患者之间的 HCV 传播。

HCV 的主要防控措施

1、药物准备和注射安全；

2、环境的清洁和消毒；

3、良好的手卫生和手套使用；

4、血管通路中坚持无菌技术。

血透病人的 HIV 感染预防措施

目前，在美国 HD 治疗的人群中未见人类免疫缺陷病毒（HIV）感染暴发的报导。但至少有三个国家报告了因违反感染控制做法导致 HIV 感染的暴发，包括对病人护理设备（如血管通路针）的不当消毒、使用污染 / 弄脏的手套和多患者共用肝素药瓶。

建议所有医疗保健机构对 13 至 64 岁的所有患者进行 HIV 筛查，虽然这并不是疾控中心针对感染控制的建议。临床医师应对有 HIV 感染临床症状的患者，有机会性感染可能的患者或急性艾滋病毒临床综合征的患者进行 HIV 筛查。对于不方便管理 HIV 病例的肾病学家，必须确保由初级保健医师或传染病专家对疑似感染 HIV 的患者进行筛查和 / 或治疗。需要强调的是，艾滋病毒检测必须是自愿的，不受胁迫，并且不能在患者不知情的情况下进行。患者应该有机会提出问题并拒绝测试。

推荐 HIV 初始检测应用 FDA 批准的检测方案，包括 HIV-1、HIV-2 抗体和 HIV-1 p24 抗原的检测。无反应的样品不需要进一步测试。对于被发现具有反应性的标本，应在 FDA 批准的区分 HIV-1 和 HIV-2 的试验中进行确认试验。核酸检测应该对在最初的 HIV-1 和 HIV-2 抗体 / 抗原试验上有反应的标本进行，其对 HIV-1 和 HIV-2 分化试验无反应。

门诊 HD 治疗中的 HIV 感染患者不需要与其他患者隔离，亦不需要提供专职工作人员或透析设备。标准的感染预防措施可以防止患者间的 HIV 传播。如若经筛查发现 HIV 感染的患者应转诊咨询和治疗。

血透病人的 TB 感染预防措施

维持性血透治疗合并结核（TB）感染的患者在临床表现上具有多样性，约有 50% 的患者以肺部感染表现为主，其他临床表现包括：不明原因的发热、胸壁肿块、腹膜炎、骨髓炎、腹腔感染、淋巴结肿大、肝炎或胰腺病变。美国 MHD 患者中，TB 的易感人群包括：老年人、美国原住民、亚裔、来自地方性国家的移民、社会经济状况差、营养不良（低白蛋白血症）、非法药物使用以及居住在南部各州的患者。在一项对 1995 年至 1999 年开始透析的美国患者的研究中，TB 的发病率为每年 0.8%，其中腹膜透析患者 TB 的累积发病率为 1.2%，HD 患者为 1.6%。虽然很罕见，但有报导指出，在透析中心中存在 TB 感染的传播。

目前国际上尚无慢性透析患者中 TB 感染检测的最佳筛选试验标准。在美国，疾控中心目前建议进行结核菌皮肤试验（TST）或血液检测以筛查 TB 感染。对于透析患者，应在规律门诊透析后进行筛查。对于透析患者，TST 阳性检测结果是被检者皮肤外周出现直径 10 毫米的丘疹。然而，在透析患者中，无反应性是常见的，有高达 40% 的患者对念珠菌或腮腺炎抗原皮肤测试没有反应。在这种情况下，TST 检测可能会出现假阴性。同时，在没有潜在或活动性结核的患者中，预先接种卡介苗可能导致 TST 检测假阳性。

有研究指出，两项由结核特异性蛋白诱导的干扰素 G 释放的新测量方法，可以提高 MHD 患者 TB 感染筛查的敏感性。在 T-spot 试验中，将 TB 特异性蛋白 ESAT-6 和 CFP-10 与患者的单核白细胞共同培养，随后干扰素 G 释放可产生可量化的斑点。在另外一项检测方法中，这些蛋白通过酶联免疫吸附试验诱导干扰素 G 的定量表达。这两种检测方法均可用于 MHD 患者的 TB 感染检测。其中，对识别活动性 TB 感染的敏感性为 90% 至 100%。对识别潜在 TB 感染的敏感性为 46% 至 78%。

TST 检测通常用于没有活动性 TB 感染证据的 MHD 患者的初步筛查。来自美国胸科学会的联合小组，美国传染病学会和疾病预防控制中心制定指南中建议干扰素 -G 检测作为首选检测方法用于潜在 TB 感染的高危人群。TST 也是可接受的替代方案，如果出现皮肤检测阳性或干扰素 -G 检测结果为阳性，需拍胸片，从而进一步对病人是否存在 TB 感染进行评估。

参考文献：

Infection Control and Prevention in Outpatient Hemodialysis Facilities. NephSAP，2019.