作者简介
沈建
临床医学博士，副主任医师，硕士研究生导师
从事神经外科常见病多发病的基础及临床研究十余年，2018年于北京天坛医院接受神经介入培训，擅长脑血管病的诊断及神经介入微创治疗。诊治包括颅内动脉瘤，动静脉畸形（瘘），烟雾病，颅内外动脉狭窄，颅内静脉窦血栓等。目前主持国家自然基金及浙江省自然科学基金等多项课题，发表论文20余篇包括Journal of Neurosurgery等浙江大学TOP期刊以及中华级杂志。国家专利一项。
引言
目前传统的血管成像相关技术如DSA/CTA/MRA等基本集中在血管腔内形态以及血流动力学变化方面，而病变局部尤其是血管壁的结构及性质显示的较少，随着高分辨率核磁共振管壁成像（HR-MR VWI）技术的发展，这一技术能直接评价血管壁的特征，使我们对将脑血管病的认识从形态改变层面上升到疾病的病理层面，有利于脑血管疾病的诊疗更精准化。目前该技术已应用于动脉粥样硬化、动脉夹层、烟雾病、动脉瘤及血管炎性反应等多种脑血管疾病的影像学诊断及评估中，本期专题主要通过对相关文献进行总结以及我们神经介入中心典型病例的回顾，深入探讨高分辨率磁共振在脑血管病精准化诊治中的指导价值。
相关文献回顾
（一）高分辨率磁共振对不同病理类型脑血管病的血管壁特征
(J Neurol NeurosurgPsychiatry 2016,87:589-97 and Br J Radiol 89:20160496)
（二）高分辨率磁共振对颅内动脉粥样硬化狭窄的临床价值
1.动脉硬化斑块增强
结论：该论文系统综述和Meta分析了395篇文章，共330个颅内动脉粥样硬化狭窄病例，认为斑块强化程度与缺血性卒中的发生有明显的相关性。因此斑块增强提示斑块不稳定，与卒中有直接关系。(J Am Heat Assoc 2016;5:e003816)
2.动脉硬化斑块出血
结论：斑块内出血也提示颅内动脉粥样硬化狭窄患者卒中发生，斑块不稳定，需要干预处理。(Stroke 2015;46:2768-72)
3.动脉血管壁正性与负性重构
A: 负性重构 B 正性重构
结论：在动脉粥样硬化的研究中，将病变段血管外径增大称为正性重构，而把病变段血管外径缩小称为负性重构，并发现正性重构与提示斑块不稳定，与卒中发生相关，而负性重构与纤维化相关。(Neuroradiology 2017;59:1193-202 and Neurointervention 2014;9:9-20)
4.动脉硬化斑块的分布位置
结论：大脑中动脉斑块更多发生在腹侧和下壁，如果斑块邻近穿支血管，特别当斑块位于上壁时，容易发生穿支动脉供血区卒中并发症，提示斑块的分布位置与卒中有关，因此斑块部位的判断为术者筛选并提高介入治疗的安全性提供帮助。(Stroke 2011;42:2957-59 and JStroke CerebrovascDis2018;27:2243-9)
（三）高分辨率磁共振对动脉瘤及夹层动脉瘤的临床价值
结论：高分辨率磁共振可以很好地显示颅内动脉夹层/夹层动脉瘤的内膜瓣，真假腔，以及新月形的壁间血肿，并且动脉瘤壁增强可以较敏感地提示囊性动脉瘤进展和破裂的风险，为评估未破裂动脉瘤的破裂风险提供了很好的工具。(Stroke 2014;45:3704-3706 and J Neurosurg2018;128:969-981)
（四）高分辨率磁共振对烟雾病及动脉粥样硬化狭窄的临床鉴别价值
结论：高分辨率磁共振管壁成像可以鉴别烟雾病及动脉粥样硬化引起的烟雾综合征（类烟雾病），烟雾病管壁呈向心性增厚且增强后环形强化，而动脉粥样硬化狭窄管壁偏心性增厚及增强后偏心性强化。(Stroke. 2014;45:2457-2460)
（五）高分辨率磁共振对PACNS及RCVS的临床鉴别诊断价值
1.PACNS
2.RCVS
结论：高分辨率磁共振管壁成像可以鉴别PACNS及RCVS，PACNS通常表现为多节段、光滑、均匀的同心圆性管壁显著增强，而RCVS通常不显示为管壁增强或仅轻度的管壁增强。(Stroke 2012;43:860-862 and Br J Radiol 2016;89:20160496)
典型病例回顾
我们对有诊断不明或需要指导介入治疗的脑血管病例进行了回顾性研究分析，包括颅内动脉粥样硬化性狭窄，夹层及囊性动脉瘤，烟雾病，椎基底动脉延长扩张症及炎性病变等，进一步行高分辨率磁共振检查，探讨其在脑血管病精准化诊治中的应用价值，现将典型病例回顾如下：
典型病例一
男，62，反复发作性右上肢活动障碍伴失语；有高血压，高血脂，高同型半胱氨酸血症。
全脑DSA造影提示大脑中动脉M1段重度狭窄，后期伴有造影剂滞留，考虑夹层动脉瘤。
高分辨率磁共振确实提示双腔征及内膜瓣结构，证实夹层考虑。
但是此例在夹层远端我们还看到了偏心的斑块，因此此病例考虑动脉粥样硬化基础上合并夹层动脉瘤。
对于动脉粥样硬化狭窄，球囊扩张是必要的，因此手术策略是球囊扩张+支架植入术，术中予以小球囊（防止动脉瘤破裂）扩张后夹层动脉瘤显影不明显，植入支架后狭窄改善明显，术后1年随访血流重建理想。
典型病例二
女，38，头晕伴左下肢乏力，无高血压，高血脂，糖尿病等，无血管炎病史。
CTP提示右侧脑灌注稍减少，全脑DSA造影提示右侧大脑中动脉M1段重度狭窄，高分辨率磁共振提示偏心的斑块形成。此病人年轻，并且无高血压，高血脂，糖尿病等病史。我们当时选择药物保守治疗随访。
此例经过药物保守治疗3月后复查造影提示：右侧大脑中动脉M1段重度狭窄更明显，高分辨率磁共振提示偏心的斑块内出血，考虑不稳定斑块，有手术干预指征。
治疗策略是球囊扩张+支架植入术，术后即可造影提示狭窄改善明显，术后2年随访血流重建理想。
典型病例三
女，60，视野缺损，高血压，右侧急性脑梗死。
CTP提示右侧脑灌注减少，全脑DSA造影提示颈内动脉末端及右侧大脑中动脉M1闭塞，双侧颅底烟雾样血管增生。
此例高分辨率磁共振提示右侧颈内动脉末端重度狭窄，正性重构的偏心斑块形成，因此考虑动脉粥样硬化狭窄，排外烟雾病，并且系不稳定斑块，与卒中直接相关，因此有手术干预指征。
治疗策略是球囊扩张+支架植入术，术后即刻造影提示狭窄改善明显。
典型病例四
男，65，发作性头晕头痛伴呕吐，无高血压及糖尿病病史。
此例颅脑CTA及全脑DSA提示椎基底动脉延长扩张症，造影后期可见造影剂明显滞留表现，高分辨率磁共振提示可见双腔征及内膜瓣结构，因此此病例诊断考虑椎基底动脉延长扩张症合并动脉夹层，有手术干预指征。
治疗策略是多支架串联重叠支架植入术（3枚）重建血流，术中及术后3月造影提示夹层改善明显，血流重建良好。
典型病例五
女，65，头痛头晕，无高血压糖尿病病史。
此例颅脑CTA及全脑DSA也提示椎基底动脉延长扩张症，但高分辨率磁共振未见双腔征及内膜瓣结构等夹层改变，与上一例不同，对于单纯的没有明显症状的椎基底动脉延长扩张症，我们选择保守随访观察。
典型病例六
女，74，眩晕，后循环缺血症状，有高血压糖尿病病史。
此例全脑DSA提示基底动脉节段性扩张伴狭窄表现，高分辨率磁共振可见璧间血肿以及内膜瓣结构夹层改变，考虑长节段基底动脉夹层动脉瘤，有手术干预指征。
治疗策略是支架辅助弹簧圈栓塞，术中及术后6月造影提示夹层改善明显，动脉瘤不显影，血流重建良好。
典型病例七
女，59，头晕伴视物模糊，无高血压糖尿病病史。
全脑DSA及3D旋转提示右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤。
高分辨率磁共振提示动脉瘤瘤壁强化不明显，对于未破裂囊性动脉瘤，往往提示动脉瘤进展和破裂的风险较小，故此例可考虑选择保守观察。
典型病例八
男，55，头晕1月，脑梗死病史。
此例有明显脑梗死，CTP提示灌注明显不足，全脑DSA提示右侧颈内动脉全长重度狭窄呈线样征，高分辨率磁共振显示颈内动脉长节段慢性血栓形成并且负荷重，介入开通风险较高，手术策略选择直接搭桥血管吻合。
术后1年的全脑DSA造影提示STA-MCA吻合通畅，局部血供改善明显。
典型病例九
女性，50，右侧肢体无力麻木，言语障碍，急性脑梗死，无高血压及糖尿病病史。
此例MRI弥散提示急性脑梗死，全脑DSA提示左侧颈内动脉C1长节段狭窄，高分辨率磁共振显示璧间血肿，因此考虑左侧颈内动脉C1段夹层，故手术指征明确。
治疗策略是单纯颈动脉支架植入术，手术术后即刻全脑DSA造影局部血流改善明显，术后6月CTA提示血流重建良好。
典型病例十
女性，35，头痛伴恶心呕吐，无高血压糖尿病病史，双侧多发亚急性脑梗死。
此例MRI弥散提示多发亚急性脑梗死，全脑DSA提示左侧颈内动脉C1长节段重度狭窄，高分辨率磁共振显示血管壁环形增厚明显，因此，考虑左侧颈内动脉C1段血管炎，予以小剂量激素口服治疗。
2月后CTA随访提示左侧颈内动脉长节段重度狭窄明显改善。
典型病例十一
女性，41，雷击样头痛，左侧枕叶脑出血及硬膜下血肿，CSF白细胞正常。
此例主要表现为典型的雷击样头痛及颅内出血，全脑DSA提示双侧颅内血管多发狭窄扩张表现，高分辨率磁共振显示狭窄段血管壁未见明显增厚及强化，从而排除血管炎等可能，因此考虑可逆性脑血管收缩综合征。
此例经过近2月的尼莫地平治疗后，全脑DSA提示双侧颅内血管多发狭窄扩张缓解消失，颅内血管未见异常。
讨论总结
HR-MR VWI是一项有广阔前景的技术，该技术弥补了传统影像学检查在颅内血管疾病显示的不足，可用于对血管壁形态及血管重构等特征进行观察，因此，该技术对认识脑血管病的发病机制，对早期预防、指导药物、介入诊治及判断预后等均有重要临床意义。但HR MR技术也存在一定的局限性，如受扫描时间、线圈及分辨率等因素的限制，临床应用还难以普及；部分HR-MR VWI影像学征象评价尚无统一的量化标准，仍有待于病理组织学检查的支持；并且目前临床应用仍然缺乏大样本长期随访的结果。
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