中年男性因发热、咳嗽咳痰入院，胸部CT提示左下肺团块影、中心坏死，逐渐形成厚壁空洞内有液平，反复抗感染治疗无效，背后隐藏着怎样的故事？
病例回顾
现病史
56岁男性，因“咳嗽4月，发热3月余”入院。
患者4月前无明显诱因出现咳嗽，白色粘液痰，偶有血丝。3月前胸部CT：左下肺团块影、中心坏死。
图1. 入院3月前胸部CT：左下肺团块影、中心坏死。
抗感染过程中出现发热，Tmax 39.7℃，改为美罗培南治疗1月，体温高峰有下降（Tmax 38.0℃）。2月前胸部CT示左下肺厚壁空洞，内有气液平。
图2. 入院2月前胸部CT示左下肺厚壁空洞，内有气液平。
门诊支气管镜BALF病原学检查均为阴性，BALF未见瘤细胞。
该如何进行后续诊治？
鉴别诊断
患者中年男性，亚急性病程，临床表现为发热、咳嗽、痰中带血，影像学表现为左下肺厚壁空洞内有液平。结合患者临床特征，及特征性的肺空洞表现进行鉴别诊断。
肺空洞的定义和鉴别
肺空洞（pulmonary cavities）是一种影像诊断，指的是实变、团块或结节内部出现含气空腔，空洞通常有较厚的壁（>4mm）。腔内除了气体之外还可出现液体、坏死、真菌球等。从病理生理的角度，肺空洞的形成分为两个步骤，第一步为各种病因导致的肺实质的病变和坏死，第二步为坏死物经支气管引流。
引起肺空洞的疾病众多。患者入院时肺空洞病变病程9周，考虑亚急性，但由于总病程已经大于12周，慢性肺空洞病变的病因也必须考虑（鉴别诊断流程如图，引自协和呼吸引经据典[15]）
图3. 肺内空洞诊治流程
鉴别诊断
感染方面
发热和咳嗽等临床表现常提示感染病变，急性及亚急性感染性空洞包括：细菌性肺脓肿、坏死性肺炎、脓毒症肺栓塞、肺诺卡氏菌病及急性真菌感染（隐球菌肺炎、球孢子菌肺炎、侵袭性曲霉菌病（IPA）、毛霉菌病）等。慢性感染性肺部空洞，常见病原菌：结核分枝杆菌及非结核分枝杆菌感染、慢性坏死性曲霉菌病（CNA）及曲霉菌球、组织胞浆菌病、芽生菌病、肺吸虫病、肺包虫病、慢性人乳头瘤病毒感染等。
肿瘤方面
原发性肺癌、肺转移癌均可出现空洞。原发性肺癌高危因素包括：大量吸烟史、肺癌家族史、石棉接触史。患者可出现咳嗽、消瘦、无力、咯血。恶性肿瘤空洞内壁常不规整，以上肺分布为主，常为单发空洞。肺转移癌的高危因素包括：胸外恶性肿瘤（鳞癌为主），大量吸烟史。症状与原发性肺癌类似。影像学上，既可以是厚壁不规整的空洞，也可以是薄壁规整的、类似囊肿的空洞。恶性肿瘤的诊断依赖病理检查。
自身免疫病方面
类风湿关节炎肺受累影像学表现为边界规整的、多发的肺内结节，直径数毫米至数厘米不等，可发生中心坏死形成空洞。肉芽肿性血管炎（GPA）也可出现双肺多发结节，25%-50%患者结节内可有空洞形成，多为厚壁空洞，伴或不伴局灶或弥漫的支气管壁增厚、支气管扩张。
进一步检查
感染方面
PCT 0.13ng/ml；
ESR 58mm/h；hsCRP 59.25-82.84mg/L；
T-SPOT.TB：0；G试验：小于10pg/ml；GM：0.55ug/L；
反复留取痰病原学均未见明确病原菌；
血培养（-）。
肿瘤方面
肿瘤标记物（-）。
自身免疫病方面
RF正常；抗CCP抗体阴性；ANA3项：ANA 1:80；抗ENA（4+7项）阴性；ANCA3项：阴性。
影像学方面
PET：左肺下叶厚壁空洞，内见气液平（SUV max18.6 ），空洞近肺门侧明显代谢增高，左肺胸膜增厚，左侧少许胸腔积液。
CT引导下肺穿刺活检
CT引导下肺穿刺活检（投票最多选项，病房也是这么考虑的），标本送检病原学检查及病理，结果回报：
病原：细菌涂片及培养/真菌涂片及培养/TB & NTM核酸/抗酸染色/弱抗酸染色及奴卡菌培养/六胺银染色/放线菌培养均阴性。
病理：肺组织显慢性炎，伴肺泡间隔增宽，纤维组织增生，肺泡上皮细胞增生。
治疗及转归
进一步治疗
根据院外及入院后的检查结果，目前证据为发热、咳嗽，影像学见肺内空洞形成，抗感染后体温一过性好转，目前已有的病原学一次痰培养肺炎克雷伯菌、一次痰培养示龋齿放线菌，综上考虑肺内空洞为感染性病变可能性大；肿瘤方面，尽管PET提示左肺下叶厚壁空洞SUV值增高，但肺穿刺活检无肿瘤证据；自身免疫病方面证据不充分。综上，考虑慢性肺脓肿可能性大，给予充分抗感染（图4）。
图5. 入院1.5月胸部CT：左下肺病变增大、洞壁增厚。
诊断考虑慢性肺脓肿可能性大，但是抗感染效果不佳，患者体温下降不明显，复查胸部CT：肺部病变略有增大。该如何进一步处理？
进一步考虑
拟诊肺脓肿的患者在持续抗感染无效的情况下，需要考虑如下几个问题：
1） 是否病原体不明、病原体未正确覆盖或疗程不够？
2） 是否有其他病因尤其是恶性肿瘤的可能？
3） 是否有外科干预的指征？
单纯肺脓肿患者需要手术的并不常见。一般来说，手术指征通常包括：药物治疗无效、疑似肿瘤、合并出血等。如行手术，通常使用肺叶切除术或全肺切除术。手术与否需和胸外科医师详细商讨，决定手术方式和范围，及时交代可能的并发症如感染播散、支气管胸膜瘘等。
呼吸科专业组查房：患者左下肺占位，多种抗生素治疗不佳，慢性肺脓肿内科治疗效果不佳，此外结合影像学改变及PET结果，仍不除外肺部恶性肿瘤，均适宜外科手术干预。
手术治疗
患者行左VATS探查+左下肺切除+淋巴结清扫术
图7. 术中所见
图8. 术后病理
病理诊断：（左下肺）肺非角化型鳞状细胞癌。
肺组织病原学送检均阴性。
最终诊断：
肺鳞状细胞癌（T4N0M0，IIIa期）
手术后患者体温正常，白细胞及炎症指标逐渐下降，术后1.5月开始术后辅助化疗。
经验&教训
该患者病程中曾积极行病变部位穿刺，并无直接肿瘤证据，但患者为厚壁空洞，空洞内壁不规整，PET-CT有SUV值增高，考虑经过长达数月的抗感染，病变无吸收，而洞壁进一步增厚，无明显炎症渗出的表现，有外科干预指征。行左肺病变切除，既可以解决或部分解决患者问题，又能获得大标本明确诊断，最终避免了漏诊肺鳞癌。
参考文献：
[1] Gafoor K, et. al. Cavitary Lung Diseases: A Clinical-Radiologic Algorithmic Approach. Chest. 2018, 153(6):1443-1465.
文字来源：王季诺 范俊平
版面负责：彭敏 徐燕
版面编辑：张硕
王季诺
毕业于北京协和医学院临床医学八年制，现为北京协和医院2018级临床医学博士后。目前以第一作者在国内外期刊发表文章数篇。
范俊平
医学博士，2011年毕业于北京协和医学院临床医学八年制专业。同年起于北京协和医院内科接受并完成住院医师培训，2015年至2016年担任内科总住院医师。具备扎实的内科基本功，熟练掌握呼吸科常见疾病的诊治。
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