回顾缺血性卒中急性期的血压管理
吴钢 福建医科大学附属第一医院
美国 AHA/ASA2013 缺血性卒中急性期病人的早期管理 的指南指出: “从理论上说,在急性缺血性中风中度高 血压可能的优势是利于改善脑缺血组织的灌注,但它也 可能是不利因素,即加剧缺血组织的水肿和出血性转化。” 并认为:“明显的动脉低血压显然是不利的,因为它使得 多脏器,尤其是缺血性脑灌注降低,加剧了缺血性脑损 伤”。
目前 ATACH-I(2008)、 ATACH-II(2011) 和 INTERACT-1(2007)试验均证 实强化降压可使血肿缩小,而并没有出现不良预后; INTERACT-2(2013、2014)进一步证实脑出血急性期 强化降压不但血肿缩小,还可获的良好的预后,由此可 见高血压脑出血急性期强降压并没有出现像以往所推测 的“低灌注”。
2009 年 Niaz Ahmed教授等回顾性分析了国际卒中溶栓登记资料中的溶栓实施的安全性(SITS-ISTR)。结果发现降压治疗优于不降压治疗。缺血性卒中溶栓治疗中的降压治疗是溶栓安全性的保证,从另一方面也让我们思考非溶栓的缺血性卒中病例的降压治疗,可能也存在同样的安全性。
本文同时也对缺血性卒中急性期非溶栓治疗的血压管理进行文献综述并对文献中的不足进行商榷。本文针对上 述的血压管理意见,进行部分相关解读,并结合近年来 的卒中与高血压的研究,尤其是血压变异性与卒中研究 的新认识,以及血流动力学的生物学机制,探讨血压管 理的步骤、血流动力学评估和药物选择的合理性。
血压升高对靶器官的影响极高动脉血压显然不利,因为它会引起脑部病变、心脏并发症和肾功能不全。 理论上,缺血性卒中急性期适度的动脉高血压可能有利 于改善缺血性脑组织的灌注,而实际中可能使缺血性脑 组织水肿加重和出现出血性转化,从而对病情不利。极高动脉血压显然不利,因为它会减少多个脏器的血液灌注,尤其是缺血性脑组织,从而加剧缺血性损伤。
因此,急性期有可能存在一个最优的的动脉血压波动范围。遗憾的是,这一理想的血压范围还没有被科学确定, 它可能取决于卒中的亚型及病人特有的合并症。
静脉窦血栓形成易误诊解析
徐运 南京市鼓楼医院
颅内静脉窦血栓形成(CVST)是一种少见的脑血管疾病,好发于中青年人。颅内静脉窦血栓形成的病因多样, 随着疾病谱的变化和抗生素的使用,病因也由之前的感染性因素为主转变为非感染性因素为主。
该病临床表现复杂,根据临床症状和体征,通常分为四类:单纯颅内高压型,局灶性综合征,亚急性脑病型和癫痫。由于发病率低,病因多变,临床表现不同,疾病早期容易误诊和漏诊。
CVST 的病因多样,目前最常见的危险因素为血栓形成状态,包括遗传性和获得性,约 15%~20%的患者病因不明。在 CVST 的获得性危险因素中,口服避孕药、妊 娠、产褥期是女性患者最常见的病因。
CVST 的临床表现复杂多变且缺乏特异性,早期诊断困 难。头痛是CVST最常见的临床表现,超过80%的患者 都可以出现头痛,至少 75%的患者以头痛为首发症状。 局灶性神经功能缺损包括偏瘫、感觉障碍、失语是最常 见的阳性体征,少部分严重患者表现为意识障碍。
CVST 的确诊依赖于影像学检查。但其敏感性不高,MRI 联合 MRV 是诊断 CVST 最敏感的无创性检查方法。尽管目前 DSA 仍是 CVST 诊断的金标准,但其有创性、高费用限制了广泛使用,当 MRV 结果可疑时,需进一步行 DSA 检查。
早期诊断和及时治疗对改善预后至关重要,但仍有部分患者因多种原因而延误诊断。基础疾病的风湿免疫科患者,未考虑到继发 CVST 的可能而延误诊断。
CVST 患者的临床表现较为多样,不典型的临床表现及神经影像学检 查易导致早期诊断的误差。对于发热伴头痛、病情进展极快的意识障碍以及有相关危险因素的患者要考虑到 CVST 的可能,尽早完善辅助检查,明确诊断。
早期诊断和规范化治疗使 CVST 的预后较前明显改善, 死亡率也较前下降。预后不良的单因素分析发现起病时有意识障碍以及广泛静脉窦受累是 CVST 患者发病 30 天时转归不良的独立预测因素,因样本量少而未得出多因素分析结果。
目前规模最大的国际脑静脉和硬膜窦血栓形成研究(ISCVT) 显示,预后不良的危险因素包括:老年,男性,昏迷,出血性梗死,深部静脉血栓形成,恶性肿瘤,中枢神经系 统感染等。
CVST 病因多样,症状不典型,临床医生应提高对疾病的认识,避免漏诊和误诊。早期诊断和标准化抗凝治疗, 必要时血管内治疗对改善预后至关重要。尽管 CVST 预后良好,但仍有一定的致残和致死率,充分掌握预后不 良相关的危险因素,有助于判断预后和指导治疗。
弥散加权成像对颅内静脉和静脉窦血栓形成的诊断价值
田成林 解放军总医院
在一些颅内静脉窦血栓形成患者,窦内血栓在核磁共振弥散加权成像(DWI)呈高信号改变,本研究的目的在于探讨静脉窦内血栓在 DWI 成像的变化规律,评价 DWI 对颅内静脉窦血栓形成的诊断价值。
入组患者为我院 2004 年至 2013 年收治的确诊颅内静脉 窦血栓形成并接受了常规核磁共振成像(MRI)T1、T2 和 DWI 检查的患者。共 59 例,其中男性 28 例,女性31 例。年龄 16-77 岁,平均 36±12.6 岁。发病至 MRI 检查的时间间隔为:7 天以内 7 例,8-30 天 21 例,30 天以上 31 例。
59 例患者中 22 例(37.3%)的 DWI 显 示血栓形成的静脉窦部位存在高信号改变。其中,发病 7 天内行 MRI 检查者 5 例,阳性率 71.4%;8-30 天内行 MRI 检查者 13 例,阳性率 61.9%;30 天以上接受 MRI 检查者 4 例,阳性率 12.9%。
所有 22 例患者 T1 和 T2 像在相应部位都存在流空信号的改变。 在颅内静脉窦血栓形成的 1 个月内,DWI 对发现静脉窦 内血栓形成有较高的敏感性,但是对已经进行 T1、T2 检查的患者,DWI 并不进一步增加 MRI 诊断颅内静脉窦血栓形成的敏感性。
脑小血管病临床特点及其流行状况
王文志 北京天坛医院
脑小血管病(CSVD),是指病理改变主要累及颅内小血管的一组疾病,是脑血管病的重要组成部分。近十年研究发现,其与卒中、认知功能、情感障碍、步态不稳及不自主震颤等运动障碍疾病密切相关,日益受到研究者的关注。
国内外的临床及流行病学研究多用其神经影像学分类:包括脑白质损害、腔隙性脑梗死及脑微出血。 脑白质损害影像学病变位置主要位于皮质下和/或侧脑 室旁,是老龄人群认知功能障碍及痴呆的主要病因。
腔隙性脑梗死影像学病变位置主要位于内囊、基底节、 丘脑或桥脑,病灶大小为 3-20mm,五种腔隙综合征是其最常见的临床表现,而皮质下小卒中二级预防研究显示强化降压治疗或阿司匹林/氯吡格雷抗血小板治疗对改善其所致认知功能障碍无明显效果。
英国爱丁堡研究表明对高血压、血脂代谢紊乱、血栓形成等动脉粥样硬 化的危险因素进行干预在防治腔梗发生以及改善由此所致卒中症状和痴呆结局方面的作用十分有限,认为腔隙性脑梗死很大程度由于“非动脉硬化性”病因所致。
脑微出血是脑内基底节区或皮层下微血管破裂所致的一种脑实质亚临床损害,多无临床症状。在核磁 GRE T2* 或 SWI 序列上表现为均匀一致,直径 2-5mm 的卵圆形、 小灶、性质均一的低信号或信号缺失区,周围无水肿。
通常因高血压小动脉病或脑淀粉样血管病所致,前者微出血病灶常见于基底节、丘脑、小脑或脑桥;后者则分布于软脑膜血管丰富区如额颞顶枕区。
脑小血管病是常见的隐袭性脑血管病,易被忽视,但它是老龄人群认知障碍、痴呆及死亡风险的主要罪魁祸首, 且其病生理改变及发病机制与大动脉粥样硬化性卒中不同,但目前几乎没有已完成的临床试验专门针对脑小血 管病、现有的诊疗指南也没有对其进行特别说明,仍遵 循脑卒中基本治疗原则进行干预;且目前世界各国缺乏 标准统一、严格质量控制的大样本、多中心脑小血管病 流行病学调查及相关临床病例登记随访资料。
卒中发作相关诱发因素分析
彭斌 北京协和医院
卒中已成为世界范围第二位、我国首位人群致死原因。 我国卒中发病率仍呈上升趋势。
流行病学资料显示,卒中常见的危险因素主要包括高血压、糖尿病、高脂血脂、 房颤、吸烟、不健康饮食、缺少运动等,卒中危险因素与卒中存在因果关系,但卒中是否发病,不一定与危险 因素直接相关,即使是卒中高危患者也并不一定发病, 诱发因素在卒中的发病中起着重要的作用。
研究显示饮酒和感染是经典的卒中诱发因素,饮酒量密切相关。其它的诱发因素还包括暴怒、暴饮暴食、情感障碍、精神心理应激等,气候与环境因素的作用也有待进一步研究。
诱发因素在一定程度上可以预测卒中的发病,明确卒中诱发因素,有助于降低卒中发病的几率,与危险因素控制等干预措施结合,可以很好降低卒中的发病率。
上述文章来源于2014神经病学年会。
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