自体动静脉内瘘物理检查方法
文 / 悟 . 见
自体内瘘物理检查的操作方法主要包括视诊、触诊、听诊 3 个方面，还有举臂试验和搏动增强试验两个试验。
物理检查中的常用概念
流入段：供血动脉、吻合口及吻合口近端静脉(吻合口下游 2cm 以内);
瘘体：吻合口后 2cm 以外至下游 8-10cm 的静脉;
流出段：瘘体后静脉至锁骨下静脉连接处(第一肋水平);
中心静脉段：第一肋水平至右心房
(一) 视诊
视诊是内瘘物理检查的第一步， 是对内瘘整体情况的印象。仔细的视诊可以收集到内瘘血管走行部位及相邻解剖结构的丰富信息，部分内瘘并发症单纯通过视诊即可发现并诊断，同时视诊也为进一步的触诊和听诊提供了基础的信息。
视诊的内容
?观察内瘘瘘体及流出段的血管是否明显可视，走行是自然平直，还是存在局部的迂曲;
?是否存在血管的局部扩张或者缩窄，有无明显的隆起或塌陷;
?是否存在一个或多个侧支循环、有无足够长可供穿刺的血管;
?局部皮肤是否存在红肿、硬结、破溃等感染表现;
?观察内瘘侧手手指与掌背部皮肤的色泽，是否有苍白、肿胀、静脉曲张等表现，与对侧比较，综合判断手部血运情况;
?观察胸臂、乳房、肩颈部、颜面部是否存在水肿和浅表的静脉曲张。
视诊的范围不应局限于内瘘手术直接涉及的肢体，而应包括同侧的肩、颈、胸、面部和乳房，上述视诊区域应与对侧躯体的相应区域进行比较。
正常内瘘的血管走行自然平直，粗细均匀，有足够长可以穿刺的血管，无动脉瘤样扩张或假性动脉瘤形成;皮肤无红肿、破溃、硬结等感染征象;胸臂、乳房、肩颈部、颜面部无肿胀和静脉曲张等中心静脉狭窄或同侧上臂内瘘分流过大的表现。
(二)触诊
触诊紧随视诊实施，是内瘘物理检查过程的主体，是明确诊断的关键步骤。触诊首先要检查内瘘血管的管腔和走行，正常的内瘘血管应具有一定的弹性，质地均一，管腔逐渐增粗。变细、僵硬而没有弹性的血管区域往往是狭窄存在的部位。
震颤和搏动是触诊的两个非常重要的方面。震颤反应流量，当血液循异常的方向(动静脉内瘘)流动或流经口径较狭窄的部位时，产生漩涡，使血管壁振动，传至体表可触及震颤。一般情况下，震颤的强弱与血流的速度、病变狭窄的程度及两侧的压力阶差密切相关，也与皮下组织的厚度等有关。当流量降低时，震颤的强度减弱。
触诊手法小贴士
由于手指指腹对于触觉较为敏感，掌指关节部掌面皮肤对震动较为敏感，触诊时，我们常将示指和中指并拢，用指腹确定震颤和搏动的准确位置、而用掌指关节部掌面皮肤确定其大致范围。注意触诊时按压的力量不宜过大，按压力量过大可能人为制造血管狭窄，进而影响触诊结果。
正常情况下，震颤应当较强且存在于收缩期和舒张期。当下游有狭窄或阻塞时，血流仅发生在收缩期，这种情况下只有收缩期的震颤。但是，如果狭窄较严重，通过血流过少时可无震颤。搏动反应下游阻力。
(三)听诊
听诊主要通过辨别内瘘处杂音性质以及杂音分期来评价内瘘的情况。听诊时要注意杂音的音调、分期和连续性。使用听诊器依次听诊流入段、瘘体及流出段。
正常的内瘘杂音是收缩期与舒张期并存的双期、低调、持续的杂音。杂音强度以吻合口最强，向近心端逐渐减弱。
(四)搏动增强试验
搏动增强试验主要用于判断动静脉内瘘流入段血管功能。具体做法是用手指完全压闭自体动静脉内瘘流入段吻合口近端，观察压闭处远端搏动是否增强。
正常表现为远心端搏动明显增强，提示供血动脉血流量充足，动脉及吻合口无明显狭窄表现。
(五)举臂试验
举臂试验是评估瘘体、流出段、中心静脉段血管狭窄的检查方法。具体做法是：患者取卧位，举起内瘘侧上肢，与身体约呈 90 度，观察瘘体及流出段血管塌陷情况。
正常表现为随着内瘘侧上肢的抬高，内瘘瘘体及流出段血管塌陷，反映了内瘘瘘体、流出段以及中心静脉段回流通畅。
物理检查法在动静脉内瘘主要并发症狭窄中的应用
物理检查可以早期发现自体动静脉内瘘的多种并发症，包括：内瘘成熟不良、狭窄、动脉瘤、感染、窃血综合症、肿胀手综合征等。我们重点介绍狭窄、动脉瘤及肿胀手综合征的评估方法：
1狭窄
内瘘狭窄是血管通路丧失功能的重要原因之一，引起狭窄的原因包括血栓形成、穿刺损伤、手术相关因素、感染侵犯血管壁、血肿及血肿机化、以及静脉内膜增生。
动静脉内瘘狭窄时，视诊可见局部血管缩窄，狭窄近心端静脉无扩张，甚至血管塌陷，远心端可有轻度扩张。触诊可见局部血管狭窄，狭窄或闭塞处弹性减低或无弹性，呈条索状，狭窄远心端血管张力较高。具体的检查步骤如下：
首先是吻合口处的检查。正常情况下，吻合口处的震颤和杂音均较强，搏动柔和，杂音性质为低调的、收缩期和舒张期双期的连续性杂音。如果吻合口处的搏动较弱，考虑供血动脉的狭窄。当吻合口处存在狭窄时，血流量降低，震颤的强度减弱，瘘体搏动减弱。当吻合口近心端存在狭窄或阻力时，血流仅发生在收缩期，吻合口处只有收缩期非连续性震颤和杂音，搏动变强，搏动增强的强度常提示狭窄的严重程度。
其次是整个内瘘的检查。从吻合口处沿头静脉上行，震颤和杂音的强度逐渐减弱。震颤的强度突然增强或出现新的易感知的震颤，及远端搏动的增强常提示狭窄的存在，如震颤完全消失提示内瘘已经发生闭塞。听诊可出现高调音，杂音性质为非连续性的收缩期杂音，舒张期杂音减弱，完全闭塞时杂音消失。
第三步是举臂试验是评估狭窄的重要方法，手臂举起高于心脏水平，正常情况下血管塌陷。如果血液回流不畅，局部血管张力增加，不能塌陷，提示表现异常处存在狭窄。
第四步是搏动增强试验。如果搏动增强较弱，反应流入道流量的不足，应当评估外周动脉的搏动强度。如果存在下游的狭窄，搏动强度应当增强，搏动增强试验可被用于判断通路狭窄的严重性。
第五步是侧支循环的检查:当存在瘘体或流出段狭窄时，大量血液从侧支回流，形成比较粗大的侧支。通常有较粗大的侧支形成时，视诊可以发现，如果侧支的位置较深，视诊不能发现可以通过触诊诊断。检查的方法为：用手指压闭内瘘瘘体上的任意一点后，感觉吻合口处的震颤情况，如果震颤消失，则表明压闭点远心端无粗大的侧支形成;如震颤依然存在或者减弱，则表明压闭点的远心端有粗大的侧支，血液仍然可以从侧枝回流。
2动脉瘤
动脉瘤是指内瘘吻合部的静脉侧在内瘘手术后数月或数年发生扩张，伴有搏动，称为动脉瘤样扩张或真性动脉瘤，瘤壁为动脉化的静脉血管壁。内瘘由于穿刺出血，在血管周围形成血肿，与内瘘血管相通，伴有搏动，称为假性动脉瘤，瘤壁是血肿机化后形成的纤维壁。动脉瘤形成的原因包括内瘘近心端血管狭窄、内瘘流量过大、内瘘未成熟过早使用、长期定点穿刺或小范围反复穿刺、穿刺技术不良使血液外渗形成血肿等。
视诊时可发现吻合口或反复穿刺的部位内瘘血管扩张，明显隆起与于皮肤，呈球状或条索状;触诊时可有震颤和搏动。
3肿胀手综合征
肿胀手综合征是指内瘘术后远端静脉压明显升高，静脉回流受阻，导致毛细血管内压升高，从而产生手部持续肿胀，称为肿胀手综合征。
可能的病因包括未结扎吻合口附近较粗大的静脉侧支，内瘘狭窄、静脉瓣功能受损、中心静脉压升高等。
物理检查可见内瘘侧手腕部进行性肿胀、疼痛、手背静脉曲张、手指淤血，出现冻疮样改变(暗红、发痒、皮肤溃疡或坏死)。手的皮肤还可发生湿疹样变化，手指常有色素沉着。触诊可有手部静脉搏动和(或)震颤。
内瘘检查方法你学会了吗？
我们医护人员是血液透析患者血管通路建立和维护的主体，需要不断了解物理检查的各种异常征象，分析上述异常征象所提示的并发症类型，不断总结临床经验，便于及早处理，避免内瘘失功的发生。
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