36.下利/桃花汤、白头翁汤、紫参汤、诃梨勒散

第41条（论下利有燥屎的证治）

【原文】
　　下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。 
　　小承气汤方：
　　大黄四两 　　厚朴二两（炙）　　枳实大者三枚（炙）
　　上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服，得利则止。

【释义】
　　由于胃肠实热积滞，燥屎内结不去，致使下利臭秽粘滞；燥热上蒸，故见谵语。由于阳明实热，故常见心腹坚满，舌苔黄厚干燥，脉滑数等症。故用小承气通腑泄热，目的使实热去而燥屎除，则谵语止，而下利自已。

【中心思想】
　　本条论下利有燥屎的证治。

【教学参考】
　　尤怡《金匮要略心典》：“谵语者，胃实之征，为有燥屎也；与心下坚，脉滑者大同。然前用大承气者，以因实而致利，去之惟恐不速也；此用小承气者，以病成而适实，攻之恐伤及其正也。”

      凡是谵语都是胃不和、有燥屎，没有其它的问题。这里用小承气汤，说明胃不和发谵语，这个有燥屎，一般是用小承气汤，没有大的潮热，也没有其它非得用芒硝不可的症候，就用小承气汤微和其胃，也能治谵语嘛。

       小承气汤比大承气汤差不少啊，虽然有厚朴、枳实、大黄，但是没有芒硝。这大黄没有芒硝，它解热力量差，因为小承气汤它没有潮热。假若热得厉害，你还要搁芒硝，没那么胀就搁调胃承气汤，厚朴、枳实去掉。如果又胀又有热，实得都厉害，可以用大承气汤，只胀而没有那么大的热，可以用小承气汤。

第42条（论述虚寒下利脓血的证治）

【原文】
　　下利便脓血者，桃花汤主之。 
　　桃花汤方：
　　赤石脂 一斤（一半剉，一半筛末）　　干姜 一两　　粳米 一升
　　上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合，内赤石脂末方寸匕，日三服；若一服愈，余勿服。

【释义】
　　下利便脓血，有湿热与虚寒之分，属湿热者，多见于初利，湿热郁滞，热伤血络，热盛营腐所致。若是久利不止，中阳被伤，脾胃虚寒，气血下陷，滑脱不禁，下利无度，阳损及阴，血溢于下，故下利脓血。其所下之血，必色质紫暗，赤白相兼，并有腹疼喜按喜暖，精神萎靡，四肢

软，口不渴，舌淡苔白，脉微细而弱等症，故用桃花汤温中涩肠固脱。如《神农本草经》云：“主黄疸，泄痢，肠澼脓血，阴蚀下血赤白……。”干姜温中散寒；粳米补虚安中。方后强调“内赤石脂末”冲服，是为增强涩肠固脱的功效。

【中心思想】
　　本条论述虚寒下利脓血的证治。

【教学参考】
　　[按语]　现代临证，本方常用于慢性阿米巴痢疾、慢性菌痢及某些急性菌痢、肠伤寒伴肠出血、子宫功能性出血、肠功能紊乱、小儿疳泻等而见本方证者。对于热利便脓血，表现为血色鲜红，气味臭秽，里急后重感显著，肛门灼热者，禁用之。
　　[临床应用]　本方常用于久痢、久泻之属于脾肾虚寒、滑脱不禁者，如阿米巴痢疾、慢性菌痢、肠伤寒后便脓血及慢性腹泻之肠滑不固者。若脾肾阳虚甚者，可加附子、肉桂、肉豆蔻等；腹痛甚者加肉桂、芍药；久泻气虚滑脱者，宜加人参、黄芪、白术等；菌痢后期兼有热象者，可少加黄芩、黄连、白头翁等。
　　有报道用本方加减治疗功能性子宫出血及上消化道出血，证属中焦虚寒，血失统摄者，亦有效验。

      这个也见于《伤寒论》少阴篇。下利便脓血者，桃花汤主之，这是有问题的，他这个说明的意思啊，就是久便脓血，这种下利不止的话，那么确实也变成阴虚证候了，可以用桃花汤，不然的话不要用它。便脓血这种下利，十有八九都是实证，用桃花汤的机会相当的少。那么他病得相当久了，的确是有滑脱的样子，那么你看吧，他这人绝没有热象了，这时候有用桃花汤的机会。桃花汤还是好药的，但是我们一般遇到痢疾，不要就用它，这个不好的，这个把病邪关到里头了，会出毛病的。

       它这个药里有赤石脂一斤，一半把它挫了，当饮片就是煎，一半呢，筛成细末，单独搁，它另服的。干姜一两，粳米一升。赤石脂这一个药，主要是收敛，那么稍稍加点干姜这个温药，所以非虚寒滑脱的这种便脓血的痢疾不能用。那么这三味，以水七升，煮米令熟，米熟了汤成就是这个意思，然后去滓，温服七合，内赤石脂末方寸匕，所以单独预备一半筛末，它是一斤啊，用半斤煎，那半斤留着这么单吃的，一回吃方寸匕，拿着现在说，就是不到3 克。日三服，若一服愈，余勿服。所以这个药收敛止泻的力量相当大。

第43条（论述热利证治）

【原文】
　　热利下重者，白头翁汤方之。 
　　白头翁汤方：
　　白头翁 二两　　黄连　　黄柏　　秦皮 各三两
　　上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升；不愈，更服。

【词解】
　　热利下重者：指热盛之痢疾而言。

【释义】
　　热利，实指下利属于湿热者。由于湿热胶结于肠，腐灼肠道脉络，阻滞气机，恶秽之物欲出不能，故有里急后重，滞下不爽，下利秽恶脓血腥臭。由于湿热为患，大肠传导失职，升清降浊失常，故有发热，口渴，溺赤，肛门灼热，舌红，苔黄腻脉数等症。治以白头翁汤清热燥湿，凉血止痢。方中白头翁味苦性寒，擅清肠热而解毒，并能疏达厥阴肝木之气；黄连、黄柏味苦寒，清热燥湿，厚肠胃以止利；秦皮亦属苦寒，能清肝胆及肠道湿热，凉解以坚阴。四味合用，具有清热燥湿，凉血解毒而止痢的功能。

【中心思想】
　　本条论述热利证治。

【教学参考】
　　[按语]　本条仅用“热利下重”四字，即深刻阐明其病机为湿热，其症为下利，其特点为下重。虽药仅四味，而确为治湿热下利要方。临证时可因具体情况而加减运用。如热利伤及营血，症见壮热口渴、烦躁，舌质红绛者，可加银花、生地、丹皮、赤芍等以清热解毒，清营凉血；血虚者可加阿胶以养血，腹痛可加木香、延胡索等以利气止痛。
　　本方与桃花汤，均治下利便脓血，但二者有寒热虚实之不同。桃花汤用于虚寒滑脱，气血下陷之久利，以下利不止，滑脱不禁，所下脓血色暗不鲜为主症。白头翁汤清热凉血，燥湿以止痢；桃花汤则温中涩肠以固脱。
　　[临床应用]　白头翁汤为治疗热利之主方，用本方治疗细菌性痢疾，其退热、消除腹痛后重、下利脓血及大便培养转阴等方面，均有显著疗效。菌痢初期，证见恶寒发热者，可加葛根、银花、连翘等；里急后重者可加当归、芍药、木香、槟榔等行血调气；若腹胀苔腻，食滞明显者，可加枳实、山楂、莱菔子等；热利伤及营血，症见壮热口渴、烦躁舌绛，可加银花、生地、丹皮、赤芍；血虚者可加阿胶；腹痛可加木香、延胡。
　　有报道，用本方加减治疗急性泌尿系感染、溃疡性结肠炎、阿米巴痢疾，以及由此引起之肝脓肿等，亦有效验。
　　吴谦《医宗金鉴》：“初病下利便脓血者，大承气汤或芍药汤下之，热盛者白头翁汤清之，若日久滑脱，则当以桃花汤养肠固脱可也。”

     这个热利下重是个实证，里头有所实，所以以利去除，那么这个跟上面的桃花汤不同，它是实证，临床上也常见便脓血，那么用白头翁汤去湿清热，所以热利的脓血便白头翁汤它好嘛。
       但是这个下重，就是里急后重了，这个只是用白头翁汤效果没那么好，通过临床验证，还是加大黄好使，就白头翁汤加上六克的大黄，这里白头翁二两是错了，白头翁应该搁三两。不愈，更服，这个药一点也不像那个桃花汤，多服是没有问题的。那么真正有里急后重要加大黄好；要是血便呢，要加阿胶。
       咱们遇到痢疾有的是，尤其这一种痢，就是有一型痢疾，它下的东西就是血汤子，这种痢疾啊，用白头翁加甘草、阿胶，比较好的，这个大黄可以不加，真正的血便并没有里急后重，咱们说的这种就是病菌感染的痢疾，这个痢疾不好治啊，他的大便就像熟米饭的米汤那个样子，可颜色是红的，那里头其实全是血，这种痢疾也是热痢，用白头翁加上甘草、阿胶，比较好，这个我也用过。
       本段一般热痢下重，可以用白头翁汤。如果里急后重得厉害，里急后重就是蹲肚，就是自下，这类的呀大概都要搁点大黄，书上没有，这是根据临床实践上那么体会。

【功效】清热解毒、凉血止痢。

【主治】热毒血痢證。腹痛，里急后重、肛门灼热，泻下脓血，赤多白少，渴欲饮水，舌红苔黄，脉弦数。

【方义】方中白头翁能清血分之热，凉血解毒为治热毒赤痢之要药为君；黄连、黄柏清热解毒、燥湿治痢为臣；秦皮清热燥湿兼有收涩之效为佐也。

【辨證要点】

热痢。腹痛。便挟脓血。苔黄。脉弦数。

【加减】

血虚久痢伤阴者：加阿胶、甘草。

腹痛甚里急后重者：加芍药、甘草、木香、枳壳、槟榔。

恶寒发热：加葛根、荆芥、银花、连翘。

赤痢较甚者：加赤芍、牡丹皮、地榆。

【现代应用】细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎、幼儿腹泻、泌尿系感染、急性结膜炎。

此伤寒转痢之證也。仲景见于厥阴篇，欲饮水与渴不同，渴但津乾欲水，是阴分为火所灼，欲得凉以解之也。不可过与，利与痢不同，利者泻也。阳热之利，与阴寒不同，阴利宜理中四逆温脏，阳利粪色必焦黄，热臭出作声，脐下必热得凉药则止，原病式曰：泻白为寒，赤黄红黑皆为热也。

此足阳明少阴厥阴药也。白头翁苦寒，能入阳明血分，而凉血止澼，秦皮苦寒，性涩，能凉肝益肾而固下焦(1)，黄连凉心清肝，黄檗泻火补水，并能燥湿止利而厚肠，取其寒能胜热，苦能坚肾，涩能断下也。

(1)渍水色青，故能入肝除热。

【方论】

成无己曰：肾欲坚，急食苦以坚之，利则下焦虚，故以纯苦之剂坚之。

徐忠可曰：此主热利下重，乃热伤气，气下陷而重也。陷下则伤阴，阴伤则血热，虽后重而不用调气之药，病不在气耳。

 

周扬俊曰：邪传厥阴少阳其表也。脏腑相连，于法禁下，故但谋去其热，热除而利自止矣。

第44条（论述下利虚烦的证治）

【原文】
　　下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，栀子豉汤主之。 
　　栀子豉汤方：
　　栀子十四枚　　香豉四合（绵裹）
　　上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐则止。

【释义】
　　下利之后，邪热得去，正气得安，应当不烦。今下利之后，余邪未净，邪热郁于胸膈，虽无物可攀缘，却扰乱心神，以致有心中烦乱不安的感觉。按之心下濡，说明胃肠已无有形之邪结，仅是余热未清为患，故脘腹柔软不硬，这种无形邪热所致之证，仲景称为“虚烦”。治以栀子豉汤透邪泄热，解郁除烦，方中栀子苦寒，清热除烦，导心中之邪热以下行；香豉升散解郁，可透邪解热，以清宣胸中之郁热；二味相伍，一升一降，能使气机流畅，烦热得平，则心烦不眠懊

自解。

【中心思想】
　　本条论述下利虚烦的证治。

【教学参考】
　　[按语]　本条与《伤寒论》“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，心反复颠倒，心中懊

，栀子豉汤主之”当互参。对方后“得吐则止”句，注家有不同看法，成无己等以为吐剂，张隐庵等断为非吐剂，刘河间则将得吐之原因，归于疾病本身之燥热郁结。观方剂配伍，升降并用，调畅气机，宣泄郁热，虽有宣涌之功，临床并非一概“得吐则止”，故应活看。

     下利后，痢疾好了，可这人呢更烦，就是说在下利时他就烦了，那么下利好了他还烦，说明里头还是有热了。但是按心下，没有实，不是心下坚，他心下濡，表示这个里头没东西，所以说为虚烦也，那么用栀子豉汤就可以了。

     这个虚烦不是真正的虚衰那个虚，咱们讲虚劳那个是真虚，这个不是的，这个栀子豉汤也是苦寒药，它这个「虚」是对应承气汤说的，是对胃家不实而语的，不是真正那么虚，所以管这个也叫虚烦。

      栀子豉汤治烦还是相当好的，心中懊憹，烦得不得了，吃这个药挺好使的。它就栀子、香豉两味药，其实这药不是吐药，它后头说这个得吐可止，不是这么的，我常用这个药，一点也不吐。

第45条（论述寒厥下利，阴盛格阳的证治）

【原文】
　　下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。 
　　通脉四逆汤方：
　　附子 大者一枚（生用）　　干姜 三两（强人可四两）　　甘草 二两（炙）
　　上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。

【释义】
　　由于脾肾阳虚，阴寒内盛，水谷不消，故下利清谷；阴盛于内格阳于外，故有身微热、汗出，或面赤如妆等证，此为真寒假热之象。由于下利为甚，阴从下竭，外热汗出，则阳从外脱，阴阳之气不相顺接，故汗出而四肢厥逆，或有脉微欲绝等症象，证情危重，当急以通脉四逆汤回阳救逆。本方即四逆汤倍干姜之量，附子之量亦较四逆汤为重，如此辛温大热之品，能通阳消阴，以收复欲亡之阳气，则厥回汗止，热除利愈。

【中心思想】
　　本条论述寒厥下利，阴盛格阳的证治。

【教学参考】
　　[临床应用]　临床迂患者汗出不止，气阴亏虚者，可加人参、龙牡、五味子；下利不止者可加赤石脂、煨诃子；尿少水肿者，可酌加茯苓、泽泻、桂枝等。
　　尤怡《金匮要略心典》：“挟热下利者，久则必伤脾阴，中寒清谷者，甚则并伤肾阳。里寒外热，汗出而厥，有阴内盛而阳外亡之象。通脉四逆汤，即四逆加干姜一倍，所谓进而求阳，以收散亡之气也。”

     下利清谷而厥，四肢厥冷，这是所谓里寒了。但是反有外热汗出，这个外热指的就是汗出，他身上多少都有些微热，那么就是里寒外热，这是根据他这个条文上的意思。

      那么真正下利清谷又厥逆，与前面讲的其面戴阳是两样的，那个戴阳是在上头，它还有表证，还得出汗，所以也要从上边出，上边受之，这个有表证自然有气上冲了。那么他这个外热不是这样，颜面当然还是苍白色，可不是浮阳戴面，不是要从表解，这个汗出的确是脱汗，这是虚脱的样子。凡是真正的阴寒重证而外边有点热，这都是无根之火，这就危险了，是虚阳外散的意思，所以赶紧用通脉四逆汤。

     通脉四逆汤就是四逆汤，它又加重了附子、干姜温性亢奋药，你看看这个方子就能看出来。他这个附子用大者一枚，附子这个药大于一般的附子，分量是不一样的，大的特别重。干姜呢，一般用三两，强人可以加四两，所以这两个药都加重了，可见这个虚脱啊非用温中，恢复胃气，以这个为第一要务的，不然的话不能行的。它这个附子有亢奋作用的，咱们现在说它强心，有强心作用。那么下利清谷，四肢厥冷，同时再汗出不止，这种热不是真正的热了，这是虚脱的一个样子，所以赶紧用通脉四逆汤来挽救。

下利而至清谷，则里寒已甚。阴寒格阳。故外热。微阳自遁。故汗出。里寒而阳气外泄。故其气不相接而厥也。是宜以大热之姜附为主，而佐以守中之甘草。使先温其里，则表阳从类而内附。故热汗可除。悍气得温而外通。故厥亦可愈也。究之胃阳复而变化自神。脾气暖而水谷自别，则下利清谷。当与诸症同解矣。名之曰通脉四逆者，以脉气行于中焦之精悍。里寒外厥者，其脉必伏。或沉迟。温中而精悍自起，则气行而脉通故也。文见伤寒厥阴。另有注。

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 第46条   

下利肺痛，紫参汤主之。

紫参汤方
       紫参半斤，甘草三两
       上二味，以水五升，先煮紫参，取二升，内甘草，煮取一升半，分温三服。

     这个有问题的，下利肺痛这个难解释，而紫参也不是可以治肺痛。紫参在《本草》上是苦寒药，它的治疗近似柴胡，它也治心腹坚、邪气积聚，同柴胡差不多，而且它通二便，利小便、通大便。可见这个下利也是一种自下，就是痢疾那个痢，他用紫参配合甘草来治疗。

     至于这个肺痛不可解，恐怕有问题的，这里有错简。那么这个方呢，治这种热痢，里急自下这种情况，可以用。

紫参 

别名 石见穿、石打穿、月下红

功效作用 清热解毒，活血理气止痛。用于急慢性肝炎、脘胁胀痛、湿热带下、乳腺炎、疔肿。

古籍论述

时珍曰∶紫参色紫黑，气味俱浓，阴也，沉也。入足厥阴之经，肝脏血分药也。故治诸血病，及寒热疟痢、痈肿积块之属厥阴者。古方治妇人肠覃病乌啄丸，所用牡蒙，即此物也。唐苏恭注王孙，引陈延之《短剧方》牡蒙所主之证，正是紫参；若王孙则止治风湿痹证，不治血病。故今移附于此。

【附方】旧一，新三。紫参汤∶治痢下。紫参半斤。水五升，煎二升，入甘草二两，煎取半升，分服。（张仲景《金匮玉函》）吐血不止∶紫参、人蔘、阿胶（炒）等分。为末。乌梅汤服一钱。一方去人蔘，加甘草，以面上酒刺∶五参丸∶用紫参、丹参、人蔘、苦参、沙参各一两。

第47条（论述虚寒性肠滑气利的治法）

【原文】
　　气利，诃梨勒散主之。 
　　诃梨勒散方：
　　诃梨勒十枚（煨）
　　上一味，为散，粥饮和，顿服。疑非仲景方。

【词解】
　　气利：指下利滑脱，大便随矢气而排出。
　　粥饮和：指用米粥之汤饮调和服之。

【释义】
　　气利有虚实不同，本条气利是由于中气虚寒，气虚不固而下陷，故下利泄泻，滑脱不禁，大便随矢气而出。治宜诃梨勒散敛肺涩肠，止利固脱。方中诃梨勒，又名诃子、诃黎、随风子，性温味苦酸涩，生用理金止嗽，煨熟固脾止泻，并用粥饮和服，取其益肠胃而健中气。

【中心思想】
　　本条论述虚寒性肠滑气利的治法。

【教学参考】
　　本条与前三十一条均为气利之证，前条是湿热郁滞，气机不利，故“利其小便”以分解湿热，属气利实证；本条是气虚滑脱，故当以温涩固脱。其治不同，尤须明辨。
　　此外，本方也可用于虚脱不禁之久咳、久泻。若有实邪则不宜使用，以防固涩而敛邪。
　　尤怡《金匮要略心典》：“气利，气与屎俱失也。诃梨勒涩肠而利气，粥饮安中益肠胃。顿服者，补下、治下，制以急也。”

     诃梨勒它是治虚胀冷气，它起这个作用。虚胀，表示里头有冷气，那么这种气利需要用这种收敛药。诃梨勒它收敛，它治这个虚胀冷气。

     我们前头说「下利气者，利其小便」，那么这个呢，它用诃梨勒散，这个病是虚实之分。一般这个下利气，你就是把水分消就行了，就是使之水谷一别就好了。如果里头是虚寒的情况，可见冷气啊出虚恭啊，要排出就觉者冷，那么这个应该用温性的诃梨勒散。

      到这讲完了。底下又是两个附方

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《本草求真》：﹝批﹞收脱止泄，仍降痰火除滑。

诃子专入大肠、肺。味苦酸涩，气温无毒。虽有收脱止泻之功，然苦味居多，服反使气下泄。故书载能消痰降火，止喘定逆，杲曰：肺苦气上逆，急食苦以泄之，以酸补之。诃子苦重泻气，酸轻不能补肺，故嗽药中不用。且于虚人不宜独用。震亨曰：诃子下气，以其味苦而性急，气实者宜之，若气虚者似难轻服。如补肺则必同于人参；补脾则必同于白术；敛肺则必同于五味；下气则必同于橘皮。至于嗽痢初起，用最切忌，以其止有劫载之功耳。东垣云：嗽药不用者非矣。但咳嗽未久者不可骤用。服此止调胃和中，亦止消膨去胀，使中自和，并非脾胃虚弱，于中实有补也。波斯国人行舟，遇大鱼涎滑数里，舟不能行，投于诃子，其滑即化，番船今多用此以防不虞。则其化涎消痰，概可见矣。第收涩性兼，外邪未除，其切禁焉。

《本草思辨录》：诃黎勒苦温能开，酸涩能收。开则化痰涎，消胀满，下宿食，发音声；收则止喘息，已泻痢。然苦多酸少，虽涩肠而终泄气，古方用是物皆极有斟酌。仲圣诃黎勒散治气利。气利者，气与矢俱包，必有痰涎阻于肠中。诃黎勒既涩肠而又化痰涎，最于是证相得。又以粥饮和服，安其中气。是诃黎勒之泄，亦有功无过矣。《千金》诃黎勒丸，治气满闭塞不能食、喘息不能食。喘息由于气满闭塞，气满闭塞，非有痰涎宿食不尔。然去其痰涎宿食，而既逆在上之气，岂能即返，诃黎勒能一物而两治之。两治之物，无冲和之性，蜜丸又所以和之也。与仲圣用诃黎勒之意，正复无异。若诃子清音汤治中风不语，是但用其泄矣；协以甘桔，则不至过泄而音可开。真人养脏汤治久痢脱肛，是但用其涩矣；协以参术归芍诸药，则不至徒涩而痢可止肛可收。凡此皆用药之权衡，不可不知者也。

三果

又名:"三勒"，源自印度的三种植物果实，庵摩勒、毗醯勒、诃梨勒。庵摩勒又名馀甘子，毗醯勒又名鞞醯勒，诃梨勒亦作"诃黎勒 "。

药用价值

在印度医学中，毗醯勒与庵摩勒、诃梨勒一起组成三果药。这三种果药合用，有著非常广泛的医学用途，三果药几乎是无病不克的，它被用于治疗热病和发烧、眼病、风性肿瘤、咳嗽、尿道病、皮肤病、黄病、呕吐，还可作长生药，令白发变黑。

梵文医典《医理精华》第二章"药物的类别"云:

"三种果子:毗醯勒、阿摩落迦果、诃梨勒果，能清退无规律的发烧。(三果还能)明目、增加消食之火的热能，治疗尿道病、皮肤病、去胆汁和痰。"(Si.2.10)

在佛教中，《大正藏 No. 1453 根本说一切有部百一羯磨》云:

"佛言。有五种果。一呵梨得枳(旧云呵梨勒讹)，二毗鞞得迦(旧云鞞醯勒者讹也)，三庵摩洛迦，四末傈者(即胡椒也)，五荜茇利(即蒟酱也旧云荜苃类也)。此之五果若时非时，若病无病，并随意食。如世尊说。"

佛祖释迦牟尼说有病没病，时不时都可吃"五果"的前三即"三果"。

关于这三种果药的合称，被唐人所广泛接受的是波斯人的概念，即三勒，作为源自波斯的名酒 --三勒浆酒，在唐代享有盛誉。《唐国史补》卷下云:

"酒则有郢州之富水，乌程之若下，荣阳之土窟春、富平之石冻春、别南之娆春、河东之干和、葡萄，岭南之云溪、博罗，宜城之九酝，浔阳之泪水，京城之西市腔、暇蟆陵、郎官清、阿婆清。又有三勒浆，类酒，法出波斯，三勒者，谓摩勒，毗梨勒，诃梨勒。"

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【附方】
《千金翼》小承气汤：治大便不通，哕数谵语。
【校勘】
　　此方载于《千金翼》霍乱门，治大便不通，哕数，口谵语；无方名。药味仲景小承气汤同，但分量稍有出入，用厚朴二两炙，大黄四两，枳实五枚炙，方后服法，无“得利则止”四字，有“当通不通，尽服之”七字。
【词解】
　　哕数：即指呃逆频作，情势急迫之意。
【释义】
　　本条论胃肠实热的证治。由于胃肠实热熏蒸，燥屎内结，腑气不畅，其气上逆，故见大便不通，呃逆频作，哕声响亮，神昏谵语等症。治宜小承气汤，通腑泻热，腑气通畅，诸症可解。
【按语】
　　学习本条当与四十一条互参。

      他这个对的，哕数者就是哕逆得相当厉害，这跟我们前面说的视其前后，知何部不利，利之而愈，是一样的。如果大便不通，哕逆频数，再谵语，那当然可以用小承气汤了。

     小承气汤是胃不和而谵语，正可以用它。同时这个哕逆就是由于谷道不通的关系，你吃它就可以好了。这个其实前头也有了，就是哕，视其前后，知何部不利，利之而愈。这个《千金翼》提出这个方子是对的。通大便不是随便就用小承气汤的，要有谵语才可以用。

     《外台》有个黄芩汤，这个黄芩汤与我们前头那个四物黄芩汤不一样，这个可以起名叫六物黄耆，近乎半夏泻心汤这类药。里头有黄芩、人参、干姜、桂枝、大枣、半夏。那么这个药当然是健胃止呕。它有人参、干姜健胃，有半夏它止呕，同时它有黄芩，也解烦，虽然没有黄连，但是有黄芩。我们前头讲白头翁汤时，说这个这个黄芩、黄连它都是治下利，解烦止利。

     所以这个方子一方面补胃治虚，有人参、干姜、大枣这些药；同时有半夏、干姜又能止呕；有黄芩呢也能治下利除烦，所以它治干呕下利，这是在《外台》上有这个方子，与半夏泻心汤差不多。

《外台》黄芩汤：治干呕下利。（六物黄芩汤  论干呕下利并见的证治）

　　黄芩三两　　从参三两　　干姜三两　　桂枝一两　　大枣十二枚　　半夏半升
　　上六味，以水七升，煮取三升，温分三服。

【校勘】
　　本方载于《外台》呕吐、哕门，引仲景《伤寒论》，云出第十六卷中，即此方原系仲景方，是《金匮》原本所阙遗者。

【释义】
　　本条论干呕下利并见的证治。由于中焦虚寒，脾胃之气不足，水谷不得运化，郁结化热，胃气上逆故干呕；虚寒不固，故见下利。证属寒热错杂，虚寒较重而热郁上逆较轻。治以黄芩汤温阳益气，清热降逆。方中干姜温阳散寒；人参、大枣益气和中以补虚；半夏降逆止呕；桂枝辛温佐干姜以温振中阳，协半夏以降逆气，黄芩清解郁热。诸药合用，恢复脾胃升降之机，则呕止利除。

【按语】
　　本方为治干呕下利，属寒热互结于中，影响及上下，且以中焦阳虚为明显者，故对于急性胃炎或痢疾等肠道疾病而见有此证者用之多效。

六物黄芩汤（黄芩、人参、乾姜、大枣、桂枝、半下）--上热下寒的厥阴症。

【本篇小结】

　　本篇系统地论述呕吐、哕、下利病的成因和证治。
　　呕吐与哕的成因较多，既有脾胃本身疾患所致，亦有它病影响而成，但在病机上都是胃失和降，胃气上逆，故治疗上均以和胃降逆为主。

属于虚寒性呕吐的，宜温阳散寒，和胃降逆。如茱萸汤，治胃虚寒凝，肝胃之气上逆的呕吐；半夏干姜散治中阳不足，干呕，吐逆，吐涎沫；大半夏汤，治脾胃虚寒，不能消化水谷，以致朝食暮吐，暮食朝吐的“胃反”证；四逆汤，治阴寒内盛，格阳于外而导致的呕吐，脉弱，身有微热，小便利，手足作冷的厥逆证。属于实热呕吐，治宜清泄热邪，和胃降逆为主。如大黄甘草汤，治胃肠积热上冲的食已即吐证；小柴胡汤，治少阳邪热犯胃，引起呕而发热等证。属于水饮停蓄所致的呕吐，宜温散水饮，和胃降逆为主，如小半夏汤治饮停于胃引起的呕吐；生姜半夏汤治寒饮搏结于胸胃，胸阳被郁，心肺不畅的呕逆证；猪苓散，治水饮上逆胸膈、呕吐口渴思水者；茯苓泽泻汤，治胃虚停饮，呕吐而渴欲饮水者；文蛤汤治停饮热结，吐后渴欲得水而贪饮者；属脾寒郁热，导致呕吐肠鸣，心下痞者，用半夏泻心汤，辛开苦降，扶正祛邪。胃虚肠热，引起干呕下利者，用黄芩加半夏生姜汤，和胃降逆，清热止利。

此外，还提出了“呕家有痈脓，不可止呕”，“病人欲吐者，不可下之”的治禁，以示审证求因，治病求本，因势利导的重要性。

　　哕，为胃气上逆，引起干呕、哕，手足厥冷的，用橘皮汤温胃降逆；因胃虚郁热，胃气上逆，引起哕逆者，用橘皮竹茹汤补虚和中，清热降逆；若见哕而腹满，因水湿停滞，气机受阻，小便不利，宜利其小便；因脾胃实热，大便燥结、呃逆频作，或神昏谵语者，宜通腑泻热，小承气汤主之。

　　下利，包括泄泻与痢疾，其病虽责之于大肠传导失职，但可概括为虚寒、实热、郁滞三类。属于虚寒者，宜温阳散寒，或回阳救逆。如四逆汤治阴盛格阳呕吐下利；通脉四逆汤治里真寒外假热之下利证；诃梨勒散治虚寒肠滑气利证；桃花汤治脾胃虚寒，下利不禁的便脓血证。属于实热的，以清热止利为主。如湿热胶结下利后重者，用白头翁汤；下利后，余热不净，而更烦者，可用栀子豉汤：属于实热积滞下利，宜通因通用，如大小承气汤通腑泄热以止利。

　　总之，呕吐、哕、下利属于热证实证，多与胃肠有关，有时亦涉及肝胆，多见于病之早期；属于虚证、寒证，多与脾肾有关，多见于病之后期。由于肾为先天之本，脾胃为后天之本，故在治疗时均应照顾脾胃和肾气。

　┌概　　念：指饮食、痰涎等物，自胃中上涌，从口而出的一类疾病 
　│成因与脉证┬饮邪致呕──“此属饮家”饮停在心下，饮阻气逆，胃失和降 
　│　　　　　│　　　　　　发生的呕吐。（02） 
　│　　　　　│虚寒胃反──“脉乃数，数为客热”“脉弦者，虚也”即胃中虚 
呕│　　　　　│　　　　　　不能腐熟水谷，反逆而出，症见朝食暮吐， 
　│　　　　　└　　　　　　暮食朝吐（03、04、05） 
　│辨证施治┬虚寒呕吐┬虚寒胃反──大半夏汤──补脾和胃，降逆止呕（16） 
　│　　　　│　　　　│肝胃虚寒──吴茱萸汤──散寒降逆，温中补虚（08、09） 
　│　　　　│　　　　└阴盛格阳──四逆汤──温阳救逆（14） 
吐│　　　　│湿热呕吐┬胃肠湿热──大黄甘草汤──泻热去实（17） 
　│　　　　│　　　　│热郁少阳──小柴胡汤──疏解清热，和胃降逆（15） 
　│　　　　│　　　　└热利兼呕──黄芩加半夏干姜汤──清热止利，和胃降逆（11） 
　│　　　　│寒热错杂──小半夏泻心汤──开结除痞，和胃降逆（10） 
　│　　　　│饮邪呕吐┬寒饮呕吐──小半夏汤──散寒化饮，和胃降逆止呕（12） 
　│　　　　│　　　　│寒邪内盛──半夏干姜散──温中散寒，降逆止呕（20） 
　│　　　　│　　　　│寒饮搏结胸胃──生姜半夏汤──辛散寒饮，开结降逆（21） 
　│　　　　│　　　　│呕后调理──猪苓散──健脾利水（13） 
　│　　　　│　　　　└饮阻气逆，呕渴并见──茯苓泽泻汤──通阳化饮，健脾和胃（18） 
　│　　　　└吐后痰饮──文蛤汤──发散祛邪，清热解渴（19）──（争议） 
　│治疗禁忌┬因痈脓而致呕，不可治呕（01） 
　│　　　　└治吐当因势利导，即“欲吐者，不可下之”（06） 
　└胃反预后──脉紧而弦，其病难治

　┌概　　念：指哕逆，是胃气上逆的之征 
哕│哕实证治则：视其前后，知何部不利，利之即愈（07） 
　│辨证施治┬胃寒气滞──橘皮汤──通阳和胃，散寒止哕（22） 
　└　　　　└胃虚有热──橘皮竹茹汤──补虚清热，和胃降逆（23）

　┌概　　念：包括泄泻和痢疾 
　│病　　机：脾胃运化失职，传导失司 
　│下利气治法：当利其小便（31） 
下│辨证施治┬下利属实┬大承气汤──攻下里实，通腑泄热（37─40） 
　│　　　　│　　　　└小承气汤──攻下热结（41） 
　│　　　　│热　　利──白头翁汤──清热燥湿，凉血止利（43） 
　│　　　　│下利虚烦──栀子豉汤──清其邪热，解郁除烦（44） 
利│　　　　│虚寒下利┬兼表证┬先用四逆汤──温里┐先温其里（14） 
　│　　　　│　　　　│　　　└后用桂枝汤──解表┘乃攻救表 
　│　　　　│　　　　└便脓血──用桃花汤──温中涩肠以固脱（42） 
　│　　　　│虚寒性肠滑气利──诃梨勒散──涩肠固脱止痢（47） 
　│　　　　│寒厥下利，阴盛格阳──通脉四逆汤──回阳救逆（45） 
　└　　　　└下利肺痈──紫参汤──清热缓急止痛（46）──（争议）

1．呕吐为几种类型？试述其主证与代表方。

　　答：①分虚寒、实热、寒热错杂和停饮呕吐四类。
　　②肝胃虚寒，肝寒上逆者，用吴茱萸汤；虚寒胃反，气阴两伤，用大半夏汤；胃肠实热，食已即吐者，用大黄甘草汤；寒热错杂，中焦痞阻，用半夏泻心汤；属停饮呕吐，用小半夏汤、茯苓泽泻汤。 

2．为什么呕家有痈脓不可治呕？它阐明了治病应注意哪些问题？

答：①呕吐的原因很多，治疗时当求其本，不可见呕治呕。
②呕家有痈脓，其呕是因痈脓秽毒所致者，病根在痈脓，应当排脓解毒以治本。单纯止呕则使脓毒内留而引起变证。
③这一审因论治，治病求本的原则，适用于所有疾病的治疗。 

3．本篇对饮邪的治疗与《痰饮咳嗽篇》有什么异同？

答：因饮邪致呕和痰饮所致的咳嗽，症状虽然不同，但病因病机相同，所以有些方剂可以通用。二者都是由于某些原因引起中焦虚寒，饮邪内停。一是由于阳虚饮停，胃气不降而呕吐，一是阳虚饮停，土不生金，肺气不降而咳嗽。皆以治饮为本。如小半夏汤、半夏干姜散、生姜半夏汤，既可用于饮停呕吐，也可用于停饮咳逆。这是中医异病同治的实际应用。 

4．试述哕病的成因和证治。

答：①哕，即呃逆，有胃寒、胃虚有热和实热积滞三类。
②胃寒气逆者，呃声沉缓，得热则减，得寒则剧，脉象迟缓，治宜散寒降逆，方以橘皮汤。胃虚有热，症见呃声急促，口干舌燥，少气虚烦，脉虚而数，治宜清热补虚，降逆和胃。方以橘皮竹茹汤。若属实热积滞，“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。”后世医家认为前部不利猪苓汤；后部不利，调胃承气汤。若久病，重病之后而呃逆，则不可通利。 

5．试述气利的辨证与治疗。

答：①气利，指下利滑脱，大便随矢气而排出。
②下利气者，属水湿困脾，脾失健运，水湿下趋大肠，症见大便溏薄，矢气频作，腹胀肠鸣，治宜渗利水湿，利小便而实大便，用五苓散。若属虚寒久利，气虚不固，大便随矢气而出，治以诃梨勒散涩肠固脱。 

6．桃花汤、白头翁汤、四逆汤、大、小承气汤等同为治下利之剂，在应用上有何不同？

答：①桃花汤：所治下利，属中气虚寒，症见下血色暗，腹痛隐隐，喜温喜按，脉微而细，故用此方温中涩肠，固脱止利。
②白头翁汤：属湿热胶结，下迫大肠，脉络受伤，症见下利脓血，血色鲜红，里急后重，腹痛肛热，脉象滑数，故以此方清热凉血，燥湿止利。
③四逆汤：主治呕而厥，下利腹满，脉沉细弱或沉缓无力，有回阳救逆之功。通脉四逆汤主治下利清谷，里寒外热，汗出而厥的危证。
④大、小承气汤：所治下利，因邪热与燥实搏结于肠道，逼津液下趋，形成热结旁流的证候。故以承气汤“通因通用”，实邪去，下利自止。 

7．“五脏气绝于内”“六腑气绝于外”的意义和作用

答：①原文“夫六腑气绝于外者，手足寒，上气，脚缩；五脏气绝于内者，利不禁，下甚者，手足不仁。”
②阐明呕吐、哕、下利病变的病机和预后。初病在脾胃，终必累及于肾。也是其病变的基本规律。
③治疗呕吐、哕固然以治胃为主，但在病变后期，或病情属虚的，则应重视脾肾。