【专家解析】病例读片（三）

【点评专家】

【专家解析】：

胸壁肿瘤是指除皮肤及乳腺外的胸壁深层组织，包括骨骼、骨膜、肌肉、血管、脂肪、淋巴、结缔组织等部位的肿瘤。分为原发性和继发性（转移或直接侵犯）两大类。原发性肿瘤中，多数起源于骨骼，良、恶性比例大致相当。做出胸壁肿瘤的诊断往往较容易，在多数情况下，区分肿瘤的良性和恶性也不是特别难，难的是当胸壁恶性肿瘤侵犯范围较广时，应尽可能明确肿瘤是起源于胸壁还是胸内肿瘤侵犯胸壁，以及该肿瘤是骨骼起源还是软组织起源。

本病例影像，平片示左下肺野椭圆形密度增高影，与后胸壁宽基底相接。CT示左后胸壁内较大的软组织肿块，平扫呈等密度，仔细观察软组织肿块边缘处似有数处点状、小斑片状模糊致密影，增强检查肿块强化程度不均，内见无强化坏死区；前缘向胸腔内隆起，邻近胸膜受推移，肿块后缘与邻近背部肌群分界不清。相邻肋骨骨质破坏，骨质破坏呈溶骨性。

定位与定性：

1、肿瘤位于胸壁，CT图像清晰显示肿瘤位于胸壁内，前缘向前推压胸膜突入胸腔。

2、属恶性肿瘤，可见软组织肿块及相邻肋骨骨质破坏，软组织肿块与邻近背部肌群分界不清。

分析思路：

1、起源于胸壁的恶性肿瘤。（理由见上述）。

2、起源于胸壁软组织而非肋骨。

该病例同时肋骨骨质破坏及软组织肿块。仔细观察，病变肋骨无膨胀现象，破坏区内未见成骨或絮状钙化，肋骨前面与后面骨皮质的破坏范围不对称，肋骨前面骨皮质的破坏范围明显比后面大，相应的软组织肿块也较大，软组织肿块包绕肋骨生长，呈不规则形，而非起源于肋骨的那种分叶状。

3、是原发性恶性肿瘤而非转移性。

中年男性患者，病程较快。没有提供既往其他部位恶性肿瘤病史，也未见同时出现其他部位肿瘤或多个胸壁肿瘤。（PET检查无其他病灶）。

此例病人术前可以确定为胸壁来源于软组织的原发恶性肿瘤，但具体来源于那种组织，由于本例并无特征表现，很难确定准确组织类型。作为临床工作诊断到这一步就可以了，以下思路可供参考。

1、软组织肉瘤，成人最常见的软组织恶性肿瘤是恶性纤维组织细胞瘤，多发于四肢长骨；纤维肉瘤与之表现相似。肿瘤边界一般不清，内可见点状钙化。增强呈明显不均匀强化，可有骨质破坏，无骨膜反应。

2、滑膜肉瘤，胸壁罕见。常见于在年轻患者（15～40岁）的下肢关节附近（但并非关节内）出现的软组织肿块，特别是存在钙化时，具有提示作用。影像学诊断特异性不强，MRI对肿瘤诊断及分期有一定提示作用。典型影像学表现为“三联征”，少数患者病灶内可能出现多发液平面，即“葡萄碗”征象。

3、淋巴瘤，可以表现为胸壁肿块伴肋骨溶骨性或成骨性骨质破坏；或表现为围绕肋骨生长的软组织肿块，而无骨质破坏。

4、胸壁Askin瘤，青少年或青壮年巨大胸壁肿块，肋骨破坏，胸膜增厚或胸腔积液，肺组织侵犯。

一般而言，胸壁肿瘤的确诊常依赖于病理组织检查，但均不主张在术前行胸壁肿瘤活组织检查，因为活检可能引起肿瘤细胞种植和促使瘤细胞血行播散。因此但活检最好与手术治疗一同进行。有冰冻切片条件的单位应争取在术中做活组织检查，以明确肿瘤的性质，决定术中肿瘤切除的范围。

（附上滑膜肉瘤的MRI检查供参考）

在或者肉瘤诊断中，MRI是对局部肿瘤进行分期的首选方式。

T1WI上，病变信号较肌肉组织信号稍高，信号欠均匀；T2WI上大多是高信号。

在液体敏感序列上，滑膜肉瘤最为典型的表现是所谓的“三联征”，由于病灶的囊性变、坏死和营养不良性钙化和纤维化条带，因而出现：

① 类似液体信号的极高信号

② 类似肌肉的相对高信号的软组织成分

③ 钙化和纤维化的低信号区域

由于病灶出血倾向较高，可能存在多发液平面区域，即“葡萄碗”状征象，约在10%～25%的病例中可见。

T1WI+C（钆强化）上，病灶强化通常明显，可以表现为弥漫性（40%）、多不均质（40%）或外围性（20%）强化。