作者：杨凯 严丰 朱勇 陈强 牛培宁
张家港市中医医院
编辑 / 赵馨 ⊙ 校对 / 段瑞
曾庆琪教授，师从于国医大师王琦教授和中医男科学泰斗徐福松教授，从事临床三十余年，对男科病的诊治颇有心得，总结出许多治疗男科病的宝贵经验，受到男科患者及男科同行的一致好评，笔者有幸跟师左右，现将曾庆琪教授治疗男科病的临床经验通过3则验案简要分析。
1、遗精
患者，男，25岁，2013年6月29日初诊。患者自述初中起开始出现遗精，多因梦遗，至今数十年不愈，近来发作频繁，多则1周梦遗2～3次，少则1周1次，在外院曾用抗生素、金锁固精丸、六味地黄丸等多种中西药治疗，疗效欠佳。来诊时，患者自述性格内向，喜太息，少腹部和会阴部有刺痛，夜寐安，二便调和，舌质黯，苔薄白，脉象弦涩。查体：男性第二性征，阴茎和睾丸发育正常，包皮正常；前列腺液常规检查正常。
中医诊断：遗精，辨证为精室瘀阻、精关不固；治法：活血祛瘀、调精止遗，用血府逐瘀汤加减治疗，处方：桃仁12g、红花12g、川芎6g、赤芍9g、川牛膝9g、柴胡6g、生地黄9g、当归9g、刺猬皮10g、鸡内金9g、炙甘草6g，14剂，水煎服，每天1剂。
7月12日复诊，药后遗精渐止，7天未有发作，少腹部和会阴部刺痛有所减轻，大便溏薄，前方既效，效不更方，稍做加减，6月29日方去桃仁、川牛膝，加木香6g、炒白术9g，14剂。7月26日三诊，不适症状基本消失，7月12日前方巩固治疗14天。1年后随访，遗精症状未复发。
按：遗精，临床上应首先区分生理性遗精还是病理性遗精，凡成年未婚男性或婚后性生活不规律者，每月遗精1～2次，且不伴有其他明显不适感，视为生理性遗精；若遗精次数过多，一周数次或清醒时自行滑精，并伴有神疲乏力、腰膝酸软等病证，视为病理性遗精。遗精之病变脏腑在心、肾、肝、脾，病机为精室被扰，精失固摄。本例患者虽长期罹患遗精，但正当壮年，并未肾虚失于固涩，所以前面医者见遗精责之于肾虚，使用补肾固涩之法并未奏效。
曾庆琪教授提出了从瘀论治遗精的观点，认为精室瘀阻是该患者遗精的主要病机，结合患者的症状体征，包括实验室检查、舌脉，四诊合参，切中病机，因此活血祛瘀、调精止遗是瘀阻型遗精的主要治法。血府逐瘀汤中桃仁、红花共为君药，以活血祛瘀、通络止痛；川芎、赤芍共为臣药，以活血祛瘀，加强君药的功效；川牛膝、柴胡、生地黄、当归共为使药，川牛膝活血祛瘀，补益肝肾，并作为引经药，兼有引药下行之效，柴胡调达肝气，疏肝解郁，使气行则血行，生地黄、当归以养血活血；炙甘草为使药，以调和诸药；王清任所著的《医林改错》中认为刺猬皮可作为治疗遗精的专药，其治疗遗精虚实皆效；张锡纯所著的《医学衷中参西录》中认为鸡内金既能化瘀血，又不伤气分，同时还能摄精止遗。纵观全方，行气活血、化瘀通精之法是解决该例患者遗精病理状态的有效途径。
2、血精
患者，男，50岁，2014年12月3日初诊。患者自诉同房性生活时精液带血3月余，在外院诊断为“精囊炎”，予以左氧氟沙星、莫西沙星等抗生素治疗以及中药灌肠、微波理疗等物理治疗，效果欠佳。来诊时，患者自述血精反复发作，日久不愈，射精时会阴部有刺痛，血色浅淡，伴神疲乏力，面色无华，食少纳呆，腰酸腿软，头晕目眩，夜寐不佳，多梦少眠，偶有遗精、早泄，二便尚可，舌黯有瘀斑，脉象沉细涩。精液常规检查显示：精子的浓度30×106/mL，总数75×106，前向运动精子比例45%，非前向运动精子比例25%，精子的活率70%，液化时间25分钟，红细胞(++++)，白细胞(+++)；经直肠彩色超声检查显示：双侧精囊腺体积增大。西医诊断：精囊炎；中医诊断：血精病；辨证为脾肾亏虚、瘀血内结兼有气阴不足。
治法：补肾健脾、化瘀止血兼以益气养阴；方药：曾氏经验方血精汤加减，处方：女贞子15g、墨旱莲15g、大蓟炭12g、小蓟炭12g、生地黄8g、熟地黄8g、山茱萸6g、山药8g、泽泻6g、茯苓6g、牡丹皮炭6g、黄芪12g、白术12g、仙鹤草12g、炙甘草6g，14剂，水煎服，每天1剂，三七粉2.5g、血竭研粉2.5g，每天2次，中药药液送服，嘱患者忌饮酒，饮食清淡，忌食辛辣，节制性生活。
12月17日复诊，药后肉眼血精基本消失，面色红润，神疲乏力之症好转，食纳可，仍失眠多梦，前方既效，效不更方，稍做加减。12月3日方去黄芪、白术、山药，改女贞子12g、墨旱莲12g，加酸枣仁12g、青礞石先煎20g，14剂。12月31日三诊，肉眼血精和不适症状基本消失，精液检查正常，12月17日方巩固治疗14天。1年后随访，血精症状未复发。
按：血精的主要症状是射精后精液中混有血液，可分为肉眼血精和镜下血精两种，临床多见的是肉眼血精，相当于西医学的“精囊炎”，中医学认为本病病位在下焦(精室)，病性多属虚证或虚实夹杂证，多因湿热蕴结、瘀血阻滞、气虚失摄和阴虚火旺所致，治疗予以清热利湿、活血化瘀、益气摄血和滋阴降火，宁血止血贯穿整个治疗过程。曾庆琪教授结合患者的症状体征、包括实验室检查、舌脉，四诊合参，辨证为脾肾亏虚、瘀血内结兼有气阴不足，治疗予以补肾健脾、化瘀止血兼以益气养阴。
血精汤是由中医泰斗徐福松教授的二至地黄汤加减而成，女贞子、墨旱莲合二至丸，以补益肝肾，滋阴止血；大蓟、小蓟以凉血化瘀止血。现代药理研究证实：大蓟炒炭、小蓟炒炭能增强血小板和毛细血管的功能，促进血小板聚集和增加凝血酶原的活性，能够缩短出血和凝血的时间，加速止血；生地黄、熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮合六味地黄丸之意，以滋补肝肾，滋阴降火；牡丹皮、大蓟、小蓟炒炭在凉血化瘀的基础上加强止血的功效；黄芪、白术、炙甘草合四君子汤之意，以健脾益气，气足则血止；仙鹤草又名脱力草，以益气补虚、兼有收敛止血之效，为止血之圣药，无论虚实寒热皆可使用；三七，以活血化瘀、止血为主。现代药理研究证实：三七所含的三七总皂苷能够提高机体免疫力，促进凝血酶的生成，使局部血管收缩、促进凝血止血。曾庆琪教授强调治疗血精，在运用止血药物之时，应选用既能止血而不留瘀又能活血而不伤正之品。血竭具有活血止血、敛疮生肌的功效，现代药理研究证实：血竭在治疗血症方面具有活血和止血的双向调节作用，另外血竭所含甾体皂苷和植物防卫素具有肾上腺皮质激素的作用，既可解痉消炎镇痛，又能稳定细胞溶酶体膜和抗菌防腐，促进伤口愈合，故能使精囊炎、血精症状消失。
3、男性不育症
患者，男，25岁，2014年8月14日初诊。婚后三年，未避孕1年未育，男方勃起功能正常，性生活正常，女方到妇科检查均正常，男方曾在当地医院检查显示：精液的浓度、总数、活力、活率均为正常值，液化时间120分钟，诊断为精液不液化，予以抗生素和激素治疗，疗效欠佳。来诊时，患者自述平时应酬多，嗜好烟酒，既往有前列腺炎病史，伴有尿频、尿急、尿不尽等排尿异常症状，射精时有疼痛感，阴囊潮湿，食纳可，夜寐安，大便调和，舌质黯红，边有瘀点，苔黄腻，脉象弦数。
西医诊断：慢性前列腺炎、精液不液化；中医诊断：男性不育症、精浊病，辨证为湿热瘀结；治法：清热利湿、活血祛瘀，用前列腺Ⅰ号方加减治疗，处方：丹参20g、萆薢15g、石菖蒲15g、乌药8g、威灵仙20g、白芷10g、马鞭草20g、茯苓15g、皂角刺15g、五味子6g、菟丝子15g、牡蛎先煎30g，14剂，水煎服，每天1剂，嘱患者养成良好的生活习惯如戒烟戒酒、不要熬夜、加强体育运动锻炼身体等。
8月28日复诊，药后尿频、尿急、尿不尽等症好转，前方既效，效不更方，8月14日方去茯苓，14剂。9月11日三诊，不适症状基本消失，精液检查液化时间正常，8月28日方巩固治疗14天。1年后随访，已育有一女。
按：精液不液化的发病机制不明，一般认为是前列腺发生感染或其他病变导致前列腺分泌的作为液化因子的酶类物质减少，酶活性降低，打破了液化因子与凝固因子之间平衡关系，表现为精液液化异常；也有学者认为精液的凝块和液化受睾酮影响，睾酮对附属性腺的分泌活动具有调节作用，任何原因导致的睾酮的降低都会引起前列腺分泌功能的低下，表现为精液液化异常；据最新研究表明精液中锌过低也可抑制精液蛋白酶的活性，降低精液蛋白酶的液化作用，导致精液液化异常。现代医学目前尚无特效的治疗药物，一般积极治疗原发病，予以抗生素及激素治疗，对长时间治疗无效者，建议行宫腔内夫精人工授精。中医中药通过辨证论治，整体调节，一般都能取得满意的临床疗效。精液不液化，属于中医学“精瘀”范畴，多因阴虚火旺、湿热内蕴和肾阳不足所致，治疗予以滋阴降火、清热利湿和温补肾阳为主。
本例患者的精液不液化因慢性前列腺炎所致，结合患者的症状体征，包括实验室检查、舌脉，湿热内蕴、瘀浊阻滞是精液不液化的主要病因，所以治疗上予以清热利湿、活血祛瘀，前列腺Ⅰ号方是曾庆琪教授针对慢性前列腺炎(湿热瘀阻证)在男科泰斗徐福松教授的萆菟汤的基础上创制而成的经验方，方中丹参、萆薢共为君药，丹参活血化瘀，萆薢利湿祛浊。石菖蒲、马鞭草、皂角刺、威灵仙、白芷、乌药共为臣药，石菖蒲以芳香辟浊、化湿，并作为引经药，引药入精窍，加强君药萆薢利湿的功效；马鞭草以活血祛瘀、清热利湿解毒；皂角刺消肿排脓；威灵仙祛风除湿、通络止痛；白芷祛风除湿、通窍；乌药以行气止痛、温肾散寒；五味子、菟丝子、茯苓、牡蛎共为佐使药，五味子以补肾宁心、益气生精，菟丝子以益气健脾，补肾益精；茯苓以健脾渗湿，和胃宁心；牡蛎以软坚散结、重镇安神。现代药理研究认为：活血化瘀药可以解除平滑肌痉挛，并能抑制前列腺腺体纤维组织增生，减轻水肿的效果；清热利湿药可以抑菌和杀菌，减轻局部炎症水肿和刺激；补益药可以调节局部和全身免疫功能，增强抗炎能力，促进炎症的消退，而且可以提高前列腺组织中锌的含量，调节免疫平衡，保证前列腺功能的正常发挥，使前列腺分泌的精液液化因子增加，以促进精液液化。
4、结语
近年来男科疾病的发病率呈现上升趋势，而男科疾病多病程长，病势缠绵、反复发作，给男性患者带来巨大的身心痛苦和经济负担。曾庆琪教授根据多年的临床经验，牢固把握以瘀血论治的治疗思想，以活血化瘀法贯穿整个男科疾病的治疗过程中，多选用三七、丹参、红花、桃仁等；因活血药物多药性剧烈，易损伤人体正气，须与扶正药物配合使用，偏于气虚者，加用黄芪、党参、白术等；偏于阳虚者，加用淫羊藿、杜仲、肉苁蓉等；偏于阴虚者，多用熟地黄、沙参、麦冬等。
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