扶阳治喘证
（慢性阻塞性肺疾病）
喘证主要类同于西医学之慢性阻塞性肺疾病。慢性阻塞性肺疾病的治疗包括避免或防止吸入粉尘烟雾及有害气体、药物治疗、长期氧疗、通气支持、康复治疗及外科手术治疗等，使用的药物包括β2受体激动剂、抗胆碱药物、茶碱、糖皮质激素、磷酸二酯酶-4抑制剂、祛痰药、抗氧化剂、免疫调节剂、疫苗，用药途径包括吸入、口服及静脉给药。但因感染、环境及理化因素改变、稳定期治疗不规范等原因致使慢性阻塞性肺疾病反复发作，病情迁延，预后较差，患者苦不堪言。
中医于喘证的治疗除降逆或纳气以平喘外，还需根据病情的轻重、病程的长短以及并发症的有无而或温肺阳，或温脾阳，或温心肾阳气。
首先是温补肺之阳气，正如《景岳全书》中记载：“老弱人久病气虚发喘者，但当以养肺为主。”明代陈文治在《诸证提纲》中也提到“有气虚而喘者，气息不能接续，法当滋补，宜人参……”张仲景治喘重视温肺阳，其所创的小青龙汤即为温肺化饮之代表方，在《伤寒论》中多次提及：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”“伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。”
其次是温脾阳，如张锡纯所言：“痰郁肺窍则作喘，肾不纳气亦作喘，是以论喘者恒责之肺肾二脏，未有责之脾胃者，不知胃气息息下行，有时不下行而转上逆，并迫肺气亦上逆作喘。”因此他常常采用“培土生金”法治疗喘证。
最后是温补肾之阳气，此法针对喘之重者，亦当贯穿于喘证治疗之始终。元代危亦林《世医得效方》中有云：“下元虚冷，肾气不得归元，上喘气急，宜安肾丸、八味丸、人参汤空心吞下。”清代陈念祖《陈修园医书》亦有“肾主纳气，肾虚则吸气不能归根而短，故用枸杞之补肾精以填之，与八味地黄丸同意”的描述。因肾主水，肾阳虚则水湿泛滥而喘，治宜温肾逐水。明代张介宾《景岳全书》有云：“水病为喘者，以肾邪干肺也……故凡治水喘者，不宜妄用攻击之药。当求肿胀门诸法治之，肿退而喘自定矣。古法治心下有水气，上乘于肺，喘不得卧者，以《直指》神秘汤主之。”清代林珮琴《类证治裁》亦有记载：“水病喘满，肾邪犯肺，宜通阳泄浊，真武汤合四苓散去白术。”而至于喘证之危象——“喘脱”而言，当温补心肾之阳以固脱乃是唯一法则。清代沈金鳌在《沈氏尊生书》中提及“喘不休，汗出如油，气脱也，不治，惟独参汤浓煎多服，或可少延时日”。
验案举隅
卢某，男，82岁。
初诊日期：2013年10月22日
因“反复咳嗽、咯痰10余年，加重伴喘促3个月”就诊。既往有吸烟史50年，每年冬季即咳嗽、咳痰，气候转暖后可缓解，近3个月咳嗽加剧，且动辄喘促不已，未予以重视，亦未戒烟。外院肺功能示中度阻塞性通气功能障碍；胸片示两肺纹增粗、紊乱，肺气肿。经常口服左氧氟沙星、阿斯美（复方甲氧那明胶囊）、贝羚胶囊、金荞麦片、坦通（厄多司坦胶囊）等药物，咳嗽、咳痰减轻，喘促依旧。刻下：咳嗽时作，咯痰量少，胸闷，动则气促，大便干结，下肢不肿，舌红苔白，脉细。两肺可及散在湿啰音。辨证为痰热壅肺。治以清热养阴，化痰泻肺。
处方：黄芩9g，桑白皮15g，地骨皮15g，浙贝母9g，半夏9g，陈皮6g，川芎9g，熟地30g，当归9g，砂仁3g，苏子9g，厚朴9g，白芥子9g，莱菔子15g，枳实15g，五味子6g，柏子仁15g，火麻仁30g。14剂。
二诊：2013年11月5日
服药2周，咳嗽偶作，大便日行1次，余无明显缓解，反增背部畏寒，心慌胸闷，动则喘促，遇寒加剧，舌红苔白，脉细。听诊两肺散在湿啰音。辨证为阳虚寒饮伏肺。治以温肺化饮。
处方：葶苈子30g，熟附片9g，当归9g，川芎9，苏子9g，厚朴9g，熟地30g，砂仁3g，炒谷芽15g，炒麦芽15g，山萸肉9g，肉苁蓉30g，五味子6g。14剂。
三诊：2013年11月19日
刻下喘促缓解，畏寒减轻，二便调，舌淡苔白，脉细，两肺偶及散在细湿啰音。
处方：上方加补骨脂30g，菟丝子30g，仙灵脾30g，枸杞30g。14剂。
验案按语
此为笔者博士生导师吴银根医案。
本案患者大便干结，舌红，初诊惯性思维辨为痰热证。其实在老年患者中，阳虚所致的便秘不在少数。郑钦安在《医法圆通》卷二中指出：“因阳虚者，由下焦火衰，不能化下焦之阴，阴主静而不动，真气不能施其运行之力，故大便不利。”该患者年愈8旬，阳气式微，慢性阻塞性肺疾病的病程已达10年，经常使用抗生素及苦寒清热的中成药，进一步克伐阳气这个生命之根本，此时使用寒凉药物须战战兢兢，诚如张景岳所言“实火为患，去之不难，虚火最忌寒凉，若妄用之，无不致死”。初诊投以泻白散合金水六君煎加味，症状稍缓，患者反增背部畏寒。《金匮要略》云：“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。”即是阳气损伤之明证。其治疗当遵循“病痰饮者，当以温药和之”的原则，故二诊去黄芩、桑白皮、地骨皮、浙贝、柏子仁、火麻仁等寒凉药物，投以附子积极振奋阳气。附子具纯阳之性，《本经》谓其“主风寒咳逆邪气，温中”，并加葶苈大枣泻肺汤以逐饮。三诊时患者症情缓解，加李可之“肾四味”（补骨脂、菟丝子、仙灵脾、枸杞）以温肾助阳，培补纳气而收功。
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