验血篇二：隐藏在甲状腺球蛋白背后的信息
前言：首先承认，我最近确实比较闲，哈哈哈。因为闲，所以蛋疼；因为闲，所以挑事！在群里看到各路大仙对TG言之凿凿的各种解读，比如''有的人TG就是天生高''，''TG没事就一定没事''。换是以前的我，一定会上去挑下刺，不过现在年纪大了，不好这口了。当然我的理解也肯定不是100%正确，不过还是写下这篇文字，希望能起到一点更新信息的作用。
重点说明一下，如果你手术前有TGAB抗体，那么你的TG又是另外一回事，不在本文探讨范围内。
关于TG
正常甲状腺里驻扎着滤泡上皮细胞和滤泡腔，而在滤泡腔中包含TG和甲状腺激素。有一部分TG会释放到血液中，从而可以通过抽血的方法被仪器检测出来。所以说验血的TG只能由甲状腺细胞产生，通过评估TG可以大概知道体内甲状腺组织的体积。
TG的数值和TSH有关；在甲状腺组织恒定的情况下，TSH越高，TG越高。
TG的半衰期大概是3天左右，手术有可能造成TG一过性的升高。正常情况下，手术后4周的TG可能会达到平衡值；一些负载比较大的肿瘤术后可能需要6周的时间达到平衡值。
无论是正常甲状腺还是分化好的甲状腺癌细胞，大概有一个规则：在TSH抑制的情况下，一般0.5克左右的甲状腺组织在血清中产生的TG是1左右。不过人和人的差别很大，尤其是甲状腺癌细胞，正常情况是0.5克的甲状腺癌细胞产生1的吃药TG，但有的人有1000克的甲状腺癌细胞也只产生1的吃药TG。TG最大的意义在于估算体内还有多少甲状腺组织，所以它的数值的意义并不是绝对的，因为有可能TG很低只是因为甲状腺癌细胞表达TG的能力很弱。
TG可能来源于正常甲状腺和分化性甲状腺癌外吗？
有很多人在全切手术和多次131之后，依然有可以检测的到的TG。但是又苦于找不到病灶，所以问TG有可能是来自于正常甲状腺和甲状腺癌之外吗，可能是特殊体质吗？
理论上是有可能的，这就是异位甲状腺，说白了就是正常甲状腺（不是转移）跑到了别的器官。比较多的情况是卵巢甲状腺肿，就是甲状腺组织存在于卵巢组织中，产生了TG。但是这种情况极好区分，因为是卵巢中甲状腺在碘扫时会吸碘（下图中橘色圆圈）。
甲癌合并卵巢甲状腺肿是非常罕见的情况（而且极好区分），尤其如果你是男的，你特么哪里来的卵巢？所以如果你全切之后做了够消除残甲剂量的碘131之后，你还有TG，排除了这种极其罕见的异位甲状腺的情况，其实就意味着你体内还有癌细胞。TG只能来源于甲状腺细胞，如果哪个医生告诉你有的人特殊体质，TG就是高，那这个人就是个假医生，你下次可以送个假医生的牌坊给他。
半切后的TG
之前说过半切也要检测TG，因为半切后的TG的趋势是有意义的。TG的数值稳定后其实是和三个因素相关的，第一个是甲状腺组织的体积，第二个是单位甲状腺组织表达球蛋白的能力，第三个是TSH。半切过后，当TSH的数值保持稳定的时候，TG如果连续的上涨，就代表甲状腺组织的体积在增加，也就可能是癌细胞在扩增。
有人问什么是半切干净之后合理的TG范围，这个确实因人而异，只能说大多数情况TG应该落在1-10这个区间。因为半个甲状腺大概也就是10克左右，在TSH抑制的状态下，不应该产生特别高的TG，当然是也不排除牛逼的甲状腺。如果你半切之后的吃药TG很高，比如到了20以上，甚至到了50，100，这不能说一定有问题，但是可能需要更多的影像学监测。
不过即便你半切的TG不高，也不能说明一定没有问题，主要还是需要靠彩超以及别的影像学来辅助。道理挺简单的：同样的半切TG是5，有的人完全来自于剩下的一半甲状腺；有的人一部分来自于剩下的半个甲状腺一部分来自于转移的淋巴结。那么前者就没有问题的，后者就是需要处理的。
全切后的TG
全切后的吃药TG就有比较明确的意义，一般来说现在的残甲都留的很少。正常情况下残甲产生的吃药TG应该在0.5以下，不少牛掰的医生切完之后吃药TG就变成小于0.04了。
在你的癌细胞正常表达TG的情况下：吃药小于5的TG比较大的可能意味着你有一些残留淋巴结转移；吃药在两位数的TG意味着你有可能远处转移；吃药在三位数的TG意味着你的转移到了非常严重的程度。所以如果说你多次手术之前发现了一个淋巴转移，但是你吃药TG到达了20，你最好不要马上做手术，而要找一下有没有其余的病灶。因为正常情况下一个淋巴不大可能产生吃药20的TG。
但是每个人的肿瘤表达TG的能力都是不同的。有的人吃药TG到达了60，她的医生都觉得她已经远转很久了，但是最后她也就只有那么几个没清干净的淋巴结。有的人吃药TG只有2，但是已经肺转了。原因就是前者体内可能就5克的甲状腺癌组织表达了60的TG；而后者体内可能有40克的甲状腺组织但仅仅表达了2的TG。
大多时候病人很难知道自己的肿瘤表达TG的能力，但是如果你做过多次手术，可以通过手术前后吃药TG的变化以及拿出来的恶性组织的含量有一个大概估算。对于体内有大量转移肿瘤的病人来说，最好的趋势莫过于看到TG从很高的数值经过治疗达到很低的数值，这样代表着治疗有效。
全切后TG高找不到病灶肿么办
如果碘131之后还有很少的TG，而各种检测仪器都定位不出来，是可以观察的。事实上，和非常少量的生化可检测出的甲癌细胞共存还是相当安全的。如果一定要用TG量化，只能说，如果你的癌细胞还在正常表达TG，那么0.5以下的吃药TG都是可以接受的观察范围。
如果医生用尽了所有的检测手段找不到病灶，还有相当高的吃药TG（比如大于5），这到底是什么情况呢？我记得美国病友也在论坛上问过这个问题，下面一个得了甲癌的医生病友用自己10多年的经历回答了这个问题。我觉得回答的挺好，在这里分享一下：
他说，如果在碘131之后仍然可以检测的到TG，百分之百意味着还有癌细胞。TG的数值并不100%和肿瘤的大小和多少成正比，有的人肿瘤表达TG多，有的人肿瘤表达TG少。有的人有很高的TG，是因为有很多不吸碘的小病灶，不在各种仪器的检测范围之内，但是合在一起表达了很多TG。他说14年前，他就经历过TG很高但找不出病灶，然后病灶慢慢在肺部长大，不过依然有很多处理的办法。他个人不是很喜欢边等边看，因为这样可能会耽误事情。他积极的处理，所以医生给他预计的只有8年的寿命已经延长到了14年，并且还在延续。这是三年前他的答案，我看他目前还活跃在论坛上，应该已经17年，还在继续......
我把他的话翻译一下：你如果吃药状态下有10的TG，但是彩超，碘扫，颈胸部CT等等都是阴性，那么有可能是你肺部有无数个很小的不吸碘的病灶（比如0.5毫米，不在胸部CT的可检查范围之内）产生的。时间会慢慢告诉你答案。但是也必须要说的是，不同于过去，现在的仪器精度都很高，彩超很多时候能发现2-3毫米的病灶，胸部CT能发现甚至1毫米的病灶。如果你现在有大于5的吃药TG，正常情况下检测仪器都能给你一个答案，大多数病人的病灶检测不到只是因为做彩超的医生水平不够或者读片子的医生不够认真。
全切后TG低就一定没有问题么
我曾经被问过一个很蛋碎的问题，TG到达了多少就会死？我一直觉得讨论生死这种事情真的太超出能力范畴。不过也顺便带一嘴，不是你TG的数值决定了你的预后，而是你体内还有多少甲状腺癌组织以及它们的发展速度决定了你的预后。如果我没有记错，美国每年有大约2000名甲状腺癌患者因为疾病死亡，可能有1000多一点是死于甲状腺乳头状癌。这些乳头状死亡的患者有一部分TG非常高，成千上万；还有一部分是他们的TG一直没有高过，一直在个位数，甚至是0，因为他们的肿瘤已经失去了正常表达TG的能力。
为了不引起恐慌，我得说明一下：肿瘤严重低表达或者不表达TG是一个概率很小的事情，如果你是年轻人，如果你的甲状腺癌仅仅是转移了那么十几个淋巴，如果你是经典型的甲癌，正常的医生压根不会考虑TG低表达或者不表达的概率。你的TG检测不到基本就意味着毕业了，你还有那么0.3，0.5的TG观察一下就可以了。但是如果你是一个老年男性的甲癌，你的医生在手术中发现你的原发肿瘤侵犯了气管，你的病理报告中有低分化，高细胞这种成分，有时候你的术后TG很低并不意味着你很安全。
这个人就是一个例子，她在2011年被诊断出了甲癌，发现时是一期的甲状腺癌，手术医生做了甲状腺全切和左六区淋巴清扫。病理显示她是甲状腺乳头状癌，没有腺外侵犯，取了8个中央区淋巴结，其中有6个中央区是转移。但是比较不好的是，她原发肿瘤中75%的肿瘤细胞是高细胞，而6个转移淋巴结全部是由高细胞组成。然后她做了75毫居的碘131，碘131之后的吃药TG在1左右，其实并不算高。2013年的小剂量碘扫并没有问题，随后的彩超发现了不好的淋巴结，在2014年做了左侧颈淋巴清扫，取出的淋巴结中有11/45是阳性，而且全都是由高细胞组成。二次术后的吃药TG在0.33，这时候就是很不好的迹象了，因为她体内有很多的肿瘤细胞，但是却表达了很少的tg，说明肿瘤的分化已经很不好了，再然后被怀疑骨转移了。
记得 Dr. Tuttle 说过，对于正常的甲癌病人，吃药TG＝3可能只是意味着淋巴结转移。但是对于那些肿瘤分化不好的病人，TG＝3可能意味着肺转移，肝转移，脑转移。如何能判断是否属于肿瘤表达TG不良或不表达的情况呢？比如上图这个病人，她的颈部二次手术拿出了11+/22的淋巴结，但是无论手术前还是手术后，她的TG永远是检测不到，她的癌细胞也不吸碘。你就知道，她的肿瘤分化很不好了，她最后也发现了骨转移。还有的病人，体内的病灶一直都在，也能被影像学发现，影像学病灶一直在进展，但血清中的TG一直在急速下降，这也是病灶失分化的形式，都是非常非常危险的。
这些情况还是相当少的，不过一旦出现了，就变得非常棘手，经常要通过PET-CT来跟踪。这样的病人虽然少，但在导致甲癌死亡的病例中确并不罕见。我知道在林岩松的靶向组中就有一些这样的病人，它们的TG很低，个位数，但是体内远处转移灶很大，最后不得不通过靶向药来控制。
吃药TG&停药TG
很多人都在争论都是到底是看吃药TG，还是停药TG。大概是二十年前，米国专家们都说要看停药TG，因为觉得在TSH刺激下TG会升高，这样才准。但现在普遍的观点是看吃药TG就可以了，没必要无缘无故停药。很简单的道理：有的人有3个转移淋巴结，吃药TG是1，停药是100；有的人同样转移3个淋巴结，吃药TG是2，停药是10。其实比这些1，2，10，100数值更重要的是，究竟还有多少甲状腺的组织（他们都是3个转移淋巴结）。一般来说，停药状态下的TG是吃药状态下的5-20倍，但也有人完全不升高，也有人升高100倍。每个人的癌细胞对TSH响应的能力不同。
其实大多数时候根据吃药TG，影像学还有病史推算你还有多少甲状腺组织就可以了。跟踪吃药TG的趋势即可，没有必要单纯为测停药TG而停药。
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