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结直肠癌肝转移最新进展
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结肠癌肝转移伴腹膜转移
手术切除意义
上期给大家介绍了CRLM伴肝门淋巴结转移患者的预后较差，手术后患者的5年生存率一般低于20%。那么对于CRLM伴有腹膜转移的患者是否应该行手术治疗呢？总体约8% CRLM患者伴随有同时性腹膜转移，如果不接受治疗，中位OS只有2.6个月，而接受全身化疗的中位OS仅为12.0个月，鉴于系统治疗效果差，有学者开始探索外科治疗的价值；从2016年澳大利亚学者的meta分析结果看即使是有腹膜转移的患者术后3年及5年的生存率分别为37%及17%，因此还是有部分患者从手术治疗中获益，下面给大家介绍下关于这个领域最近的几篇文献。
2019年韩国学者Youngbae Jeon等对2014.09-2018.07在该中心进行CRS+HIPEC+肝切除的CRLM合并腹膜转移的22例患者进行了统计分析。这些患者的中位PCI为13（0-26），术后达到CCR-0，中位肝转移灶数目为3枚（1-13），90.9%患者接受了术前化疗，平均手术时间为11.4小时（其中肝切除为3小时），术中平均出血量为1418.6ml，输血量475.4ml，术后Clavien-Dindo Ⅲ-Ⅴ并发症的发生率为22.7%，死亡率为4.5%（1/22）（Table 1），术后中位OS及PFS分别为16.7个月及7.1个月，术后中位随访15个月，结果显示最常见的复发部位是肝脏（45.5%），其次是肺（27.3%）和腹膜（18.2%）（Figure 1），这也提示此类患者进行CRS+HIPEC治疗的有效性和必要性。
Table 1
Figure 1
近期，我国学者对结直肠癌合并腹膜转移患者进行根治性切除及CRS/HIPEC的研究进行了系统回顾及meta分析。结果共9个研究746例患者纳入研究，其中联合肝切除的221例，而不联合肝切除的525例（具体见Table 2）。CRLM合并腹膜转移组中位OS为13-36.1个月，中位DFS为5.1-24个月。总体与不联合肝切除组比价，联合肝切除组的OS、DFS明显更差（p<0.01），复发率及术后并发症发生率更高（p<0.05）。作者认为对于CRLM合并腹膜转移患者应合理选择患者进行手术治疗。
Table 2
最近，由美国12家中心成立的HIPEC协作组总结了2000-2017年共658例阑尾或结直肠癌腹膜转移患者进行根治性CRS/HIPEC治疗（CCR0-1）的资料，其中83例患者（15%）合并肝转移同期行肝转移灶切除术。联合肝切除组的并发症发生率更高（81% vs 60%，p=0.001），每位患者发生并发症数目也更高（2.3 vs 1.5，p<0.001），再次手术率（22% vs 11%，p=0.007）及再入院率（39% vs 25%，p=0.014）也更高（Table 3）。两组的远期生存也有明显差异（联合肝切除组2年OS为62%，而未联合肝切除组2年生存率为79%，p<0.001）。作者对同时性进行肝切除的83例患者的OS进行了多因素分析，发现影响OS的独立术前危险因素包括：年龄<60岁，结直肠来源及多发肝转移灶(p<0.05)（Table 4）;随着危险因素的增多，患者的2年生存率也逐渐下降（0：100%，1：91%，2：56%，3：0%）。此研究虽然也说明CRLM伴有腹膜转移的患者预后较差，应选择生物学行为较好的患者进行手术。但很多重要的预后因素并未纳入影响OS的多因素分析中，比如RAS/BRAF状态，左/右半，术前PCI及术前化疗反应等，因此需要更全面的前瞻性研究来回答这个问题。
Table 3
Table 4
综上，CRLM合并同时性腹膜转移患者预后较差，根治切除肝转移灶并联合CRS/HIPEC的5年生存率一般低于20%，因此应合理选择获益较大的患者进行手术，比如选择肝转移灶较少（不超多3枚），PCI指数低的患者，减瘤应达到CCR 0-1，当然需要更多考虑基因状态、术前化疗效果等因素。
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