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结直肠癌肝转移最新进展
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北京大学肿瘤医院肝胆外一科出诊信息
结直肠癌肝转移伴肝外转移
手术治疗的疗效分析
前几期给大家介绍了CRLM伴有肺转移、肝门淋巴结转移及腹膜转移的治疗进展。总体来看，CRLM伴有肺转移手术治疗效果最佳；而伴肝门淋巴结转移的患者术后的5年生存率较差，一般不超过20%；而对于伴有腹膜转移者，PCI比较低的患者才能从手术当中获益。因此选择生物学行为较好的病人进行外科治疗是目前更合理的方法。下面给大家介绍下关于结直肠癌肝转移伴肝外转移患者整体手术疗效分析方面的文献。
来自MSKCC的学者回顾性分析了该中心1992年1月-2012年12月进行CRLM切除（R2切除除外）及同期肝外转移灶切除（包括13例R2切除）的219例患者的临床病理资料。其中CRLM直接侵及邻近脏器的患者未纳入研究，肝门淋巴结定义为沿肝固有动脉、门静脉及肝总动脉分布淋巴结，而腹膜后淋巴结指沿腹腔干、胰腺后方及主动脉-腔静脉旁分布淋巴结。
Table 1
从基线资料（Table 1）可以看到可切除的肝外转移部位由高到低依次为肺（26.0%），肝门淋巴结（18.2%）及腹膜转移（15.7%）；而多部位转移占6.4%。共109例患者（49.8%）进行了大范围肝切除，29例患者（13.2%）联合肝脏局部消融治疗，123例患者（56.2%）接受了新辅助化疗，180例患者（82.2%）接受了辅助化疗，中位新辅助化疗时间为5个月，38例（30.9%）患者新辅助化疗后PD。全组患者中位随访31.2个月，中位OS 为34.4个月，预计3年、5年及10年的生存率为49%，28%及10%，其中8例患者术后10年仍存活。中位RFS为8.3个月，预计3年，5年及10年的RFS率为9%，5%及3%。
Table 2
多因素分析发现（Table 2）：肝转移灶最大径超过5cm，肝转移灶数目超过3枚，肝转移灶位置（肝门/腹膜后及多部位转移）及新辅助化疗进展是CRLM伴EHD患者术后生存的独立危险因素。根据不同的转移部位来计算，肺转移癌术后预后最好，mOS达53.7个月，而肝门/腹膜后淋巴结转移预后最差，mOS 为24.3个月，多部位转移的mOS也只有30.1个月。因为并非所有患者均接受术前化疗，因此作者将另外三个因素各赋予1分，对0-3分患者进行了生存分析，最终发现：随着分数的上升，患者的OS及RFS逐渐下将，并有统计学差异（Figure 1）。作者认为CRLM伴同时性EHD可能从手术治疗中获益，但长期生存者少。因此可以根据上述评分系统进行患者选择。
Figure 1
法国Rene Adam团队对CRLM伴有同时性EHD进行手术切除后获得治愈（DFS>5年）的患者进行了分析。作者回顾了Paul Brousse医院1990年至2009年间CRLM伴同时性EHD患者进行手术切除的临床病理资料，并且所有患者术后随访均超过5年。总体216例CRLM伴EHD患者进行了肝切除，其中EHD发生部位依次为：肺89例（41.2%），淋巴结37例（17.1%），腹膜35例（16.2%），其他18例（8.3%）及多部位37例（17.1%）。93.5%的患者接受了术前化疗，中位化疗周期数为9周期。最终除去随访未满5年的患者，拟进行完全切除EHD及CRLM的ITT人群为175例，有24例患者术后获得治愈（13%）；而实际完全切除EHD及CRLM的人群为109例，其中22例获得治愈（19%）。
Table 3
基线资料比较，无论是ITT人群，还是实际EHD完全切除人群，获得治愈组患者的T分期、N分期，异时性肝转移、肝转移大小及数目等均更早期些，而且治愈组患者接受术前化疗、大范围肝切除者、EHD数目及部位数更低些（Table 3）。多因素分析发现对于EHD完全切除人群，术后治愈的独立预测因素包括：pT1-2，pN0，异时性肝转移，及CA19-9≤37U/ml (Table 4)。与EHD的部位、数目及是否为术中偶然发现的EHD并无明显相关性。
Table 4
遗憾的是，Adam教授研究的这组患者纳入时间均较早，因此没有涉及左右半结肠的分组及基因检测等因素 。因此研究认为：对于CRLM患者，即使伴有同期的EHD，部分生物学行为较好也应积极手术。
END
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