糖尿病与甲状腺疾病 “不期而遇”
——胰岛素抵抗是增加还是减轻
中国医科大学附属第一医院 单忠艳
2型糖尿病和甲状腺疾病是内分泌系统常见的两大疾病，2型糖尿病患者易与甲状腺功能异常“相伴而行”。2型糖尿病患者伴有的甲状腺疾病包括临床甲亢、亚临床甲亢、临床甲减和亚临床甲减，其中亚临床甲减最常见。荟萃分析显示，2型糖尿病与亚临床甲减的共患率为12%。一项大规模的前瞻性研究显示，无论甲亢还是甲减患者合并糖尿病的风险约是甲状腺功能正常者的1.5倍。那么，当糖尿病与甲状腺疾病不期而遇，胰岛素抵抗是增加还是减轻?
在临床实践中发现，与甲状腺功能正常者相比，临床甲亢和亚临床甲亢患者餐后血糖水平升高，同时餐后胰岛素水平升高。应用稳态模型胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)评估空腹胰岛素抵抗状态，以及马楚达(Matsuda)指数和贝尔菲奥尔(Belfiore)指数评估餐后胰岛素敏感性，提示临床和亚临床甲亢患者空腹和餐后均存在明显的胰岛素抵抗。
甲状腺激素通过肠道促进葡萄糖的吸收，通过肝脏促进肝糖原分解、糖异生、肌肉蛋白分解、脂肪分解、乳酸生成、胰岛无活性胰岛素前体分泌增多，以及通过肾脏对胰岛素清除加速等作用导致胰岛素相对缺乏和胰岛素抵抗，血糖升高。进一步的研究提示，甲亢时外周血单核细胞葡萄糖转运能力下降，肌肉和脂肪组织葡萄糖摄取能力下降，非酯化脂肪酸水平升高，炎症因子白介素(IL)-6、肿瘤坏死因子(TNF)-α增多等，均参与了胰岛素抵抗的发生。
临床甲减和亚临床甲减患者在血糖没有明显升高的情况下，胰岛素水平明显升高，空腹和餐后均存在胰岛素抵抗状态。促甲状腺激素(TSH)水平与胰岛素抵抗呈正相关，正常范围内的血清游离甲状腺素(FT4)则与胰岛素抵抗呈负相关。
我们建立亚临床甲减、临床甲减、高脂饮食肥胖大鼠模型，应用高胰岛素-正葡萄糖钳夹技术及HOMA-IR评价大鼠胰岛素抵抗程度，并检测内脏及皮下脂肪组织葡萄糖转运蛋白4(GLUT4)mRNA与蛋白的表达。结果显示，TSH与脂肪细胞表面的促甲状腺激素受体(TSHR)结合，激活下游信号转导通路，促进脂肪因子TNF-α的分泌，减少GLUT4向胞膜的转位或下调GLUT4的表达，进而诱导胰岛素抵抗。
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