水肿经方

伤寒六经圣道传，人体表里大循环，表里阴阳祛邪气，家家良医笑开颜。

我的朋友梅晓玲发现全身水肿了，很是担惊受怕，准备到大医院做肾脏等身体检查。我说不用着急，我给你开个小方，吃了无效再去检查。询问除了全身水肿外，还有肩颈不适，平时喜欢喝水。还有点感冒症状。开方：麻黄，桂枝，杏仁，甘草，白术，茯苓，猪苓，半夏，泽泻。总共9味药。结果一剂愈半，二剂全愈，直呼神奇。此方已经我多次验证，效果确实神效非常。特贴出来，与大家共勉之。

上面这个方子根据经方的思路自己创造了一个水肿治疗方。这个方子不用传统的五皮饮等。纯粹走经方的路子。方子有麻黄加术汤，五苓散，和黄元御的脾胃升降的方根茯苓甘草半夏。这个方子能调节全身的水液代谢失常。制方思路：黄帝内经病机十九条说：诸湿肿满皆属于脾。所以健脾利湿是必须的，其次根据金匮要略上说的腰以上肿，当发汗乃愈，腰以下肿，当利小便。而用茯苓甘草半夏的思路是恢复脾胃升降，用麻黄加术汤有提壶揭盖的作用，加强人体大循环的表循环的作用。根据疾病发展态势，人体驱邪的端倪，顺其势，病位现于上，从上给邪气以出路，病位现于下，从下给邪气以出路。全方健脾利湿，解表利水，淡渗利湿，分别从上中下三焦同时出击，促进人体表里大循环，疾病自愈。治疗随时关注人体整体与邪气的对应态势，照大禹治水法，顺势治疗之，莫不随手而愈。信前贤之言不欺我也。呵呵，跟我一起学中医，其乐无穷哦！

经方之路有苦有甜，我将上下而求索

水肿

桂林医学院附属医院教授　江 　伟

病例1 　李X X，女31岁，干部，以双下肢水肿2周前来就诊。

患者平素易患感冒，纳差，大便溏，日3次，乏力，小便少，1979年曾因双下肢水肿在外院诊断为急性肾炎。经用中西药治疗(药名不详)，水肿消退。近2周来因劳累而双下肢水肿复发，入院时体检发现双下肢凹陷性水肿。舌质红，舌体胖大，舌苔薄白腻，脉细缓。化验：内生肌酐清除(CCr)试验：80ral／分钟，尿常规蛋白(+++)，血压14.6／9。3kPa。

辨证：脾气虚弱，水湿泛滥。治法：补气健脾，利水消肿。方药：党参15g，茯苓15g，白术12g，淮山药15g，扁豆15g，大腹皮10g，陈皮10g，甘草6g。水煎服，每日1剂。

治疗经过：服药6剂后，自觉乏力，纳差症减轻，15剂后双下肢水肿渐退，上方加减治疗1个月后，复查尿常规蛋白转阴，追访2年未复发。

病例2 　赵X X，男，33岁，工人，以颜面、双下肢水肿1个月来院就诊。

患者入院时颜面、双下肢水肿，曾在外院诊断为肾炎(普通型)。查尿常规蛋白(++)，高倍视野红细胞2?个，白细胞2?个。目的咽干，腰酸痛，小便短黄，大便正常，舌质红，苔薄黄腻，脉细数。

辨证：肾阴亏虚，气不化水，治法：滋阴补肾，利水消肿。方药：生地15g，山萸肉15尾，淮山药20g，茯苓15g，泽泻10g，丹皮10g，知母10g，黄柏10g，水煎服，每日1剂。

治疗经过：服药10剂后，咽干，腰酸痛明显减轻，上方续服及加减治疗2个月，颜面、双下肢水肿消失，复查尿常规正常，病愈出院后正常上班。

病例3 　王X X，女，30岁，农民，以下肢浮肿并腹水1年，加重2个月入院。

患者2个月前因感冒而下肢浮肿及腹水加重。入院诊断为慢性肾炎(普通型)。症见口干不欲饮，口苦，尿少黄，大便干燥。舌质红，苔黄腻，脉细数。尿常规检查蛋白(++)。

辨证：湿热雍盛，蕴于肌肤。治法：清热利湿，利水消肿。方药：杏仁9g，薏苡仁15g，白蔻仁g，通草4g，滑石15g，茯苓15g，川朴10g，大腹皮10g，甘草6g。

治疗经过：服药3剂后，下肢浮肿略为减轻，续服10剂，腹水减轻，服药月余，腹水及下肢浮肿消失，复查尿常规蛋白(+)，继续用此方加减治疗半月，尿蛋白转阴出院。

【学生甲】以上所举3例均为水肿病人，为什么治法不同?

【老师】问得很好，之所以治法不同，就是因为同一种病，因各地自然环境、生活条件不同，其表现各异，治法也就不同，这就是《内经》中“异法方宜”的含义。中医治病的精髓在于辨证施治，通过辨证而了解其病因，通过临床症状的辨证分析而达到“同病异治”的目的。水肿病在《内经》中称之为“风水”、“皮水”、“石水”，《内经》中《素问?水热穴论)有撋稣撸烈跻玻?？？至阴者，盛水也；肺者，太阳也，少阴者，冬脉也，故其本在肾，其末在肺，皆积水也”。从而指出风水之病，其本在肾，其末在肺，病本在肾，但因肺失宣畅，不能通调水道，又可影响及肾，以致小便减少，水肿形成。临床上凡见到水肿病，不可不加分析地去利水消肿，而要辨证求因，注重调理肺肾及各脏腑的机能，才能达到肿消病愈的目的。

【学生乙】请老师结合3个病例，谈一下撍讛病的辨证施治。

【老师】病例1为脾虚型水肿，此型特点以脾虚证表现为主，如：面色萎黄，纳差，乏力，腹胀，痞满，大便溏，脉象缓弱。脾主为胃行其津液，散精于肺，以输布全身，如劳倦过度，饮食失时，脾气亏虚，水液不能蒸化，停聚不行，泛滥横溢，遂成水肿，故治以补气健脾，利水消肿。方中党参补气健脾；茯苓、扁豆健脾利湿；白术健脾燥湿，配大腹皮、陈皮行气利水消肿；淮山药健脾胃、益肺肾，有气阴双补之功。诸药合用，共奏健脾利水之效。

病例2为肾虚型水肿。此型特点以肾虚证表现为主。肾阴虚表现，如：腰膝酸软，疼痛，五心烦热，咽干口燥，小便黄少，遗精，舌质红少苔，脉细或细数。肾阳虚表现，如：腰膝冷痛，畏寒肢冷，小便清长，夜尿频数，舌质胖嫩，脉细弱。人体在正常情况下，水液通过胃的受纳、脾的传输、肺的敷布，通过三焦，清者运行于脏腑，浊者化为汗与尿排出体外，使体内水液代谢维持着相对的平衡。在这个代谢过程中，肾的气化是贯彻始终的。如果生育不节，房劳过度，致肾的气化失常，关门开合不利，就会引起水液代谢的障碍而发生水肿。所以内经《素问?逆调论》说“肾者，水脏，主津液”。《素问?水热穴论》又说“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为腑肿，腑肿者，聚水而生病也”。肾阴虚治法以滋补肾阴为主，方如六味地黄丸、左归丸加减。本例病例用方即是六味地黄丸加味而成，方中生地滋补肾阴，凉血清热；山萸肉滋阴补肾；淮山药脾肾双补；茯苓健脾利湿；泽泻清热利湿，配丹皮利水消肿；知母、黄柏清肾中虚热。诸药合用，共达补肾养阴，利水消肿之功。肾阳虚水肿，治法以温补肾阳，利水消肿为主，方如济生肾气丸、右归丸之类加减。

病例3为湿热型水肿，此型特点以湿热证表现为主。如胸脘痞闷，口苦，口粘，口干不欲饮，纳呆，大便溏泄不爽，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数。该病多因居处潮湿，或冒水涉水，水湿之气内侵，湿郁化热，湿热交蒸，膀胱输化无权，均可导致水肿。方中杏仁辛开苦降，开肺气，启上闸；蔻仁芳香化浊与厚朴同用，燥湿化浊之力颇强，薏仁、滑石、通草、茯苓皆甘淡渗湿之品，使湿邪从下而去；滑石清热。数药合用，则辛开肺气于上，甘淡渗湿于下，芳香燥湿于中，配大腹皮行气利水消肿，则湿热水肿自然消退。

在治疗方法上，如《素问?汤液醪醴论篇》说“平治于权衡，去菀陈莝，……开鬼门，洁净府”。意为：调和脏腑阴阳二脉，去瘀血，消积水，使汗液畅达，小便通利。又有《金匮要略?水气病)篇中指出，撝钣兴撸韵轮祝崩”悖谎陨现祝?？？当发汗乃愈”。上述治疗原则，迄今仍有指导临床的实际意义。现在治疗水肿，主要有发汗、利尿、逐水以及健脾益气，温肾降浊等法，而这些方法的具体运用或一法独进，或数法合施，或先攻后补，或先补后攻，须视疾病的轻重缓急而选择应用。

综合以上3例，临床表现都有水肿的症状，但具体的临床特点不同，治法各异，均能达到肿消病愈的目的，所以在治疗疾病时，需要了解病情，因地制宜，因人而异，同病异法，异病同治，才能深刻理解和灵活应用《内经》中的“异法方宜”。

经方治疗肾系水肿病的用药规律

作者：孙伟、蒋春波

一、经方治疗肾系水肿有十三方

肾系疾病为难治性疾病，病情反复，缠绵难愈。如欲取得理想的疗效，须针对肾系疾病的病种、病因、病机、病情、病位的不同的病理变化，进行辨病与辨证的有效结合。中医治疗肾病，从古至今通过长期临床实践与总结，已取得较好的疗效。随着中医药如黄芪、大黄、雷公藤等在治疗肾系疾病中的广泛应用，全球肾脏病界愈来愈多地把目光聚集在中医药这块神奇的领域。

张仲景《伤寒杂病论》为治疗肾系疾病提供了众多良方，疗效卓著。深入研究之，对提高中医治疗肾系疾病疗效、探索治疗肾系疾病新思路，不无裨益。本文兹就《伤寒杂病论》中肾系水肿病的遣方用药进行一些规律性的初探。

经方历经筛选，数千年不衰，不仅具有确切的临床有效性和实用性，而且是“医方之祖”和后世方剂发展的典范；不仅最能反映中医组方理论之原始面貌，而且具有扎实的现代药理实验研究基础，因此，经方集中体现了中医药理论和实践的精华。对经方配伍规律进行研究，不仅在理论探讨与临床运用上具有研究的必要性，在实验方法上具有操作可行性，而且在相同工作量的前提下，对其研究可以较其他方剂取得更多的信息，达到事半功倍的效果。研究结果表明，仲景所创之方不仅具有非凡的实用性和合理性，而且具有严谨的科学性和周密性。所以，经方以其独特的优势而成为方剂配研究的首选之方。治水肿，当代医学虽然有不少的治疗手段，但对于一些较为顽固的肾病水肿常缺乏良效。中医药辨证论治不仅有治标之优，更有治本之功。

肾系疾病其主要证候很类似于古代医家所言之阳水范畴，亦即朱丹溪所说之“遍身水肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水”。笔者就《伤寒杂病论》中行之有效的治疗水肿病名方进行了统计，方如下：五苓散、猪苓汤、真武汤、苓桂术甘汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、茯苓甘草汤、牡蛎泽泻散、柴胡桂枝干姜汤、越婢汤、防己茯苓汤、大青龙汤、小青龙汤、麻黄附子细辛汤共13首方剂。

二、功效类别统计

13张处方共使用药物28味，28味中药在13首方剂中共使用了71味次，每张处方平均用药5.46味，其中补益药6味，占21.43%，是使用味数最多的；其次是解表药占17.86%；利水渗湿药占10.71%；清热泻火药占7.14%；温里药占7.14%；化痰药占7.14%；止咳平喘药占7.14%；平肝抑阳药占3.57%；利尿通淋药占3.57%；收涩药占3.57%；祛风湿药占3.57%。若以处方中出现味次统计，其排列顺序也是如此，其中以补益药最高，达20味之多，占28.57%；解表药次之，占26.76%；利水渗湿药占18.30%；温里药占5.89%；这5类药共出现60味次，占全部71味次的84.51%。

三、功效类别分析

从上述统计结果可以说明如下几个问题：

1.选药范围广泛，使用相对集中

补益药、解表药、利水渗湿药、温里药共出现56味次，占全部的78.87%。可见经方之类肾系水肿病是以补益、解表、利水、温里四类药为主组方的。

2.补益实为补气健脾利水

疾病的发生尽管复杂，但不外正邪两个因素。正气虚弱是发病的条件，所以“正气存内，邪不可干”。肾系水肿病的发生亦正是脏腑虚损与外邪侵袭相互斗争的结果。究其根本，脏腑虚损的病位主在脾肾，病机为脾肾气化机能虚弱。脾主运化水湿，为升降出入之枢，脾健则运，交通上下，溉濡四旁，脾土伤败，易致水湿泛滥，术芪之类健脾益气，气行则水调。

3.解表祛邪实为疏风宣肺，发表利水

肺主皮毛，为水之上源，一旦外邪阻遏，肺气宣肃失职，不能通调水道，水泛肌肤则发为水肿，故疏风宣肺，因势利导，使肺气畅达，肃降有权，三焦通利，亦即“开鬼门”之意，《金匮要略》“腰以上肿，当发汗乃愈”即指此而言。

4.温里实为补肾温阳利水

肾系水肿病，乃肺、脾、肾三脏功能失调所致，其中尤以肾为根本，而水为至阴，乃肾阳命火不足所致。肾阳不足，命火式微，可致肾不能气化，脾不能运化，肺不能布化，三焦之气闭塞，决渎之官无权，《素问·水热穴论》：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为浮肿。”所以肾阳命火不足是致成水肿的根本原因，补肾温阳利水，亦即“益火之源，以消阴翳”。唐容川语“肾为水脏，水中含阳，化生元气”，气为阳之微，宜取温润平调之意，叶天士指出“此温字，乃温养之义，非温热竟进之谓。”得温可以行水，兼润可以固涩保精。

5.利水渗湿实为“洁净府”

这是治疗肾病水肿最基本、最直接的方法，主治在里在下之水邪为患，使水邪从小便而去，此亦即《素问》“洁净府”之意。“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发其汗乃愈。”是《金匮》治疗水肿的原则。

由上可见，补益脾肾、发汗解表、温阳利水、渗湿利水药在经方治疗肾系水肿病中占有举足轻重的地位。当然方剂配伍作为一个整体是针对病证的病机，有目的地将群药经过合理配伍，组成一个新的有机整体。四者在经方方义中的体现也是相互补充，相互促进。

如五苓散，方中以泽泻淡渗利湿为君，辅以桂枝甘温辛通，白术健脾利水，通利膀胱与健脾助运合法，不仅能利小便，通气化而去水湿，也能健脾振奋运化而去水湿，共奏化气、行水、解表之功；再如防己黄芪汤，方以黄芪、防己为君，通过补气与祛除风湿合法，使脾气健运，表虚得固，风邪得除，水湿得行，而肿自消；真武汤，方以附子为君药，主以温阳，配以茯苓、白术、白芍兼行散水、利水、燥湿，刚柔通涩相济，共奏温阳利水之功，使阳复阴化水行。

上述三方均由利水渗湿药、温阳药、健脾药组成，均是针对水肿病而设，然其治法侧重点不同，方义也有别。这不仅体现了经方组方用药对疾病病情的针对性和适应性，也反映了经方在病情针对性基础上的组方完整性和严谨性。这也是经方在把握疾病发展演变规律和配伍用药基础上发展的一种“病―证―症” 的结合组方理论，是治有主次，分进合击的组方配伍思路的体现。

此外，从治疗水肿经方的君药组成来看，利水渗湿药（茯苓、泽泻、猪苓）、解表药（麻黄、桂枝）几乎占了君药的全部。这也从一个侧面反映了经方时代对发汗、利小便治法的推崇。

四、结语

《伤寒论》是中医学宝库中一颗灿烂的明珠，是一部伟大的医学著作，不仅有着完备的理法方药，而且有着坚实的理论基础，也正因为如此，《伤寒论》经得起历代医家从不同角度的推敲。肾系疾病如水肿、腰痛、淋证、肾劳，从临床上说，都是属于治疗棘手的病证。本文粗浅地探讨《伤寒论》中的治疗肾系水肿病专方的用药和配伍规律，目的也是为了开拓视野，抛砖引玉，为治疗肾系疾病寻找更深刻的理论渊源，从而拓宽肾脏疾病的治疗思路。

水肿病从肺脾肾辨治

作者：刘健

关键词：水肿 肺 脾 肾 中医药治疗

笔者从肺、脾、肾辨证治疗水肿，获得良效，现择三则案介绍如下。

1肺水案：陈×，女，14岁。2000年3月10日初诊。主诉及现病史：发热，眼睑水肿3天，伴双下肢水肿1天。该患者3天前发热恶寒，时有咳嗽，晨起眼睑水肿，自服抗感冒药治疗无好转。于昨天出现双下肢指凹性水肿，尿少，全身乏力，肢节酸痛，咽喉红肿疼痛。舌质红，脉浮滑数。尿检：红细胞3～5个，白细胞8～10个，蛋白质(-)。中医诊为水肿，风水泛滥，治以散风清热，宣肺行水。处方：麻黄7.5克，石膏10克，白术15克，浮萍15克，泽泻15克，茯苓15克，桂枝10克，板蓝根15克，连翘15克，白茅根15克，车前子(包煎)10克，生姜3片，大枣5枚，甘草10克。5剂。每日1剂，水煎分2次温服。医嘱：忌食辛辣鱼虾等腥味食物。2000年3月5日复诊。自诉尿量增多，浮肿基本消失。尿检：红细胞0～2个，白细胞2～3个，在上方基础上加入黄芪15克，继服10余剂。患者痊愈，多次随访从未复发。

按：此证常选用越婢加术汤加减。麻黄、生姜宣肺解表以行水；白术健脾制水；石膏清肺胃之郁热；大枣、甘草补益肺脾、调和营卫。加用连翘、板蓝根清热解毒，桂枝祛风解表，葶苈子、茯苓、泽泻、浮萍、白茅根、车前子等利水消肿。如及时治疗，预后良好。

2脾水案：于×，男，29岁。1999年10月30日初诊。主诉及现病史：半年前因劳累后渴饮凉水，坐卧湿地后，周身出现浮肿，按之没指，曾经治疗病情仍有反复，伴胸闷，纳呆，脘腹胀满，小便短少，大便干燥，苔黄腻，脉沉数。尿检：红细胞10～15克，白细胞20～30个，蛋白质(-)。中医诊断为水肿，湿热壅盛。治以益气健脾，分利湿热。处方：党参15克，茯苓15克，泽泻15克，商陆10克，赤小豆15克，木通15克，羌活15克，秦艽15克，白术15克，苍术15克，大腹皮15克，连翘15克，茜草15克，生姜皮3克，大枣3枚，甘草15克。7剂。每日1剂，水煎分2次温服。嘱忌食鱼虾腥味食物。1999年11月6日二诊。全身浮肿明显减轻，尿量多，大便日解1次，胸中烦闷减轻。尿检：红细胞3～5个，白细胞5～10个。上方5剂。1999年11月11日三诊。诸证大减，尿检：红细胞0～2个，白细胞2～3个。处方：白术15克，茯苓15克，猪苓15克，泽泻10克，陈皮10克，秦艽15克，党参15克，熟地15克，丹皮10克，生姜皮5克，大枣5枚，甘草10克。5剂后病愈，继服益气健脾之剂巩固疗效，随访半年未复发。

按：脾失运化，水湿内停者，可采用健脾利湿之法，可选用胃苓汤合五皮饮加减。也可用“培土制水”法来治疗，如参苓白术散加猪苓、泽泻、车前子等利水之药。脾失健运，中阳不振者可温运脾阳以利水湿，可用实脾饮加减。脾阳虚久则导致肾阳虚衰，出现脾肾阳虚证候的水肿，也可用参芪地黄汤加减，此方对消除蛋白尿、水肿具有很好的疗效。此病病程较长，应及早治疗，如病情反复发作，迁延不愈，预后不良。

3肾水案：王××，女，45岁。2000年1月10日初诊。主诉及现病史：患慢性肾炎10余年，近半月因寒冷，劳累病情又复发，颜面、四肢严重水肿，按之凹陷不起，手足湿冷，腰部冷痛沉重、尿量少，舌质淡胖，脉沉细无力。尿检：蛋白(+++)，白细胞10~15个，红细胞15~20个，颗粒管型(+)。中医诊为水肿，肾阳虚衰型。治以温肾助阳，化气行水。处方：党参20克，黄芪15克，地黄15克，山药15克，山茱萸15克，丹皮15克，茯苓15克，泽泻15克，牛膝5克，车前子(包煎)15克，白术15克，炙附子5克，枸杞子15克，女贞子10克，白茅根15克，大腹皮15克，生姜皮5克，甘草15克。7剂。每日1剂，水煎分2次温服。2000年1月17日复诊。眼睑水肿不明显，双下肢水肿减轻。尿检：蛋白(+)，白细胞5～10个，红细胞5～5个，颗粒管型(-)。继服上方7剂，诸证大减，蛋白(±)，白细胞3～5个，红细胞1～2个。上方加减继服半个月。随访半年，病情稳定，未复发。

按：水肿迁延日久不愈，必损其肾脏。单纯肾阳虚可从温补肾阳，壮命门之火，使命门火旺，机体气化功能正常，则水液自行随尿液排出体外，而达到消肿之目的，可选用济生肾气丸和真武汤加减。如病至后期，阳损及阴，导致肾阴亦虚，可选用左归丸加泽泻、茯苓、冬葵子等药物。水肿病到此期多属于正虚邪实之候，往往预后不良。

水肿病治法四关键

水肿病的治疗宜从整体上把握病机，分析正邪之进退，脏腑之联系，气血之盛衰，寒热之转化，才能遣方用药，丝丝入扣，达事半功倍之目的。临床验证，以下四点甚是关键：

调气 水液的正常代谢，在于气机调畅。肺通调水道，脾运化转输，肝疏泄条达，肾蒸腾开阖，无不与气化有关。如《内经》云：“阴阳气道不通，……三焦不泻，津液不化……水溢则为水胀。”故调畅气机，则气行水亦行。宣肺行水用麻黄、杏仁、浮萍、苏叶、旋复花；理脾气渗湿用白术、云苓、山药、陈皮、枳壳、木香、香橼；舒肝气和脾胃用柴胡、香附、青皮、云苓、大腹皮、砂仁；通行膀胱用桂枝、云苓、猪苓、泽泻、大腹皮；温肾助气化用附子、白术、云苓、肉桂、沉香、乌药、车前子、生姜。

理血 血瘀气滞，则疏泄无权，气化不利，水邪壅盛，三焦不通，应予活血祛瘀、利水消肿。常用当归、赤芍、制乳没、桂枝、细辛、滑石、郁金、琥珀（研冲）。若久而化热，可加阿胶（烊化）、砂仁。

芳化 水肿病的治疗常用发汗、利水、燥湿等法，但燥湿为必用之法，乃因水湿停滞是一个渐变过程，非利尿逐水所能根除，燥湿之法常以芳香化浊为要，酌配调气利尿之剂，取效甚捷，多选霍香、佩兰、泽兰、苏梗、蚕砂、扁豆、滑石、车前草、绿萼梅、厚朴花、代代花等。

固肾 “肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”，水邪壅盛，或肾气不足，阳气郁阻，但关不开，聚为水肿。水为阴邪，易伤阳气；或久病湿郁化热，或过用温燥除湿之品，或素体阴虚，水湿不化，则水肿反复发作。宜平补阴阳，不可过用温澡，利水选利尿不伤阴的车前子、益母草一类；阴伤选鳖甲、知母、天冬；阳伤选仙灵脾、肉桂、菟丝子或制附子；有热加黄柏、丹皮；瘀血明显加牛膝、桃仁等。肾主水，司开阖，为一身阳气之根，水湿的通行气化与之关系密切，故治水肿固肾为重要法则之一，不可不察。

真武汤治疗水肿病效如桴鼓

《伤寒论》第316条：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛、自下利者，此为有水气。其人或咳、或小便利、或下利、或呕者，真武汤主之。 真武汤中苓、术、芍、姜、附，优势互补，增强了药效，而且方剂的主治是针对临床上十分常见的阳虚水停或水盛阳衰。临床上我常用来治疗一些水肿病属于脾肾阳虚型,真是效如浮鼓,屡试灵验。一晚期血吸虫性肝纤维化（腹水型）患者，以“腹胀4年，加重2月”入院，体检：腹部膨隆，肝脏肋下未及，脾脏肋下约2横指，移动性浊音（+），双下肢重度凹陷性水肿，余（—），腹腔B超示大量腹水，给予利尿、抗纤维化、保肝治疗。可是患者对利尿剂不甚敏感，螺内脂用到了80毫克TID，速尿用到40毫克BID了，并且还静脉推注20毫克，每天一次，患者小便量只有1000多点，而且患者下肢水肿无明显好转，于是考虑中药治疗。仔细分析患者的脉证发现：患者腹胀如鼓，双下肢凹陷性水肿，且双膝盖以下厥冷，小便量少（即使用了利尿剂）舌暗苔薄，脉沉缓，辨证为脾肾阳虚，水气泛滥。治宜温阳利水，遂用真武汤加减，原方改生姜为干姜以加大温阳力度，同时加大腹皮、槟榔、泽泻、黄芪等益气利水之品，4剂，服用当天患者尿量2000毫升，双下肢水肿大减，4剂后患者腹水、双下肢水肿基本消失，双下肢亦不在厥寒。可见学仲景思想贵在辨证，用药要灵活，方可药到病除。 体验新版博客

巧用鲤鱼汤消除水肿病

张先生身患水肿病、蛋白尿，面色光白无华，眼睑明显浮肿，精神状态尚可，畏寒怕冷，四肢不温，舌苔白而多津液，舌质淡。病程有半年多了，在医院检查也没诊断出什么毛病，只是有尿蛋白，西医说肾功能受损，无糖尿病、高血压病。

综合四诊所见，我认为患者属于阳气亏虚，气不化水，小便不利，水液停留于肌肤，出现水肿，应以补气温阳为主。我建议患者坚持喝鲤鱼汤。

两周后，患者胸闷憋气、水肿、腹胀、食少纳呆等症状都好转，感全身舒适。

其实，用鲤鱼治疗水肿病的历史很悠久。鲤鱼味甘、性平，入脾、肾、肺经。《本草纲目》记载：鲤，其功长于利小便，故能消肿胀、黄疸、脚气、喘嗽、湿热之病，煮食下水气、利小便。《外台秘要》记载了鲤鱼赤小豆汤：将赤小豆二两用水煮沸后，放入一斤重的鲤鱼一条，一同煮熟，不加任何调料食，每日1～2次。有明显利尿消肿的效果，本汤亦可用于妊娠水肿。

如果改鲤鱼为鲫鱼，同样具有利水消肿的作用。所以，治疗气虚水肿，可以把黄芪、赤小豆、与鲫鱼或者鲤鱼煮汤，效果明显。

经方治水肿的几个方 (转载)

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大青龙汤        麻黄六两，去节        桂枝二两，去皮        甘草二两，炙        杏仁四十枚，去皮尖        生姜三两，切        大枣十枚，擘        石膏如鸡子大，碎上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓。温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉粉之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风，烦躁，不得眠也。

大青龙汤是强烈发汗剂。本方可视为麻黄汤与越婢汤的合方。麻黄汤中麻黄与桂枝比例是3:2，本方是6:2，很明显，其重用麻黄，发汗之力尤胜一筹。再从方后条文来看，其发汗之峻堪称中医之安乃近。根据仲景方后叮嘱并结合本人体会，我认为用本方治感冒要把握两个方面。一是识证要准。这是运用本方前提。除原文“不汗出而烦躁”，“身疼痛”等经典描述外，辨别体质与脉象也很重要。能够经得起峻汗的人其体质必定强壮，年高体弱者显然不适合用此方。仲景说“无少阴证者”乃可服之，“无少阴证”即揭示了脉象必非细弱无力。脉浮紧则提示血容量充足，有发汗之资；也说明心功能良好，经得起汗出过多。虽然原文说取微似汗，但治疗实际中汗出多少又通常是很难把握的，否则就不必有“温粉扑之”的后续手段了。另外，用大青龙汤者，其人有水，我校史欣德教授的经验，患者发热而眼睑浮肿或面部轻度浮肿者，用之最有效果，可以参考。二是作好救逆准备，预防阳脱之变。本方峻汗，中病即止，若不过服，一般不会有大汗之虞。但作为医者，要想到意外。大汗出者，可予补液、止汗。“温粉”之法，今已罕见。吉益南涯认为茯苓四逆汤为本方救逆剂，可以参考使用。

张仲景以“发之”，“病溢饮者当发其汗”等语句来阐述大青龙汤功用，这些都说明大青龙汤发汗之峻。麻黄汤服后需温覆取汗，本方则未言及此。可见相比之下，大青龙汤才是真正的发汗剂。其治疗溢饮，即是通过发汗后体内潴留水分重吸收而达到消肿目的。这种情况下，即使发汗过多，也不至于出现厥脱。体内多余水分会及时吸收入血，以补充血容量，相当于内补液。溢饮多见于急性肾炎，若为心源性水肿，本方是万万不可轻易运用的。另外，关节炎的肿胀，急性炎性青光眼也有使用本方的机会。

五苓散

五苓散治太阳腑，白术泽泻猪苓茯；

桂枝化气兼解表，小便通利水饮逐。

五苓散是一张调节人体水液分布异常的方剂。水液的异常分布，《伤寒论》的注家们称之为“蓄水”证。但“蓄水”时水液并非仅仅停留在下焦的膀胱，可以停留在人体的任何部位。蓄于下则小便不利；蓄于中则见“心下痞”和水入则吐的“水逆”；蓄于上则见“吐涎沫而癫眩”；蓄于表则有汗出；蓄于肠则有下利；蓄于肌肤则有水肿。至于现代医学中青光眼的眼压增高，美尼尔氏综合征的内耳迷路的积水，以及脑积水，肝腹水、胸水、心包积液等等，都可以认为是“蓄水”的表现形式。只要出现口渴、小便不利、舌体胖大，边见齿痕者，都可以考虑使用本方。

我临证常将五苓散用于以下疾病。一是以腹泻、大便稀溏为表现的疾病，如夏秋季节的肠炎，包括小儿的腹泻都常常用到。这类疾病往往表现为水样的泄泻，次频无度，甚或空洞无物。多伴有肠鸣漉漉、小便不利、渴欲饮水，久用抗生素而不见效。此类腹泻，前人谓之“洞泄”，五苓散是针对这类泄泻的特效方。如曹颖甫先生常以之治洞泻，其医案载“大南门郭左，洞泻当分利，川桂枝一钱、猪茯苓各三钱、生白术三钱、炒泽泻二钱”。我曾治一女，九月初来诊，水泻多日，以此方加车前子而愈。《伤寒论》１５６条“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之”。“本以下之”即暗含泄泻之义。五苓散治利，其机理是利小便以实大便。《伤寒论》第１５９条“利不止”用赤石脂禹余粮汤后“复不止者，当利其小便。”《金匮要略》“下利气者，当利其小便。”夏秋季节多暑多湿，本方恰有利湿的作用。刘完素治“中暑受湿，引饮过多，头痛烦渴，湿热小便秘。”所用之方桂苓甘露饮，即由此方加六一散、石膏、寒水石而成。慢性肝炎、肝癌、肠癌等疾病出现水样便、腹胀、舌体胖大，边见齿痕者，我也多以此方加味治疗。这种情况，虽舌有紫气也不可活血化瘀，滥用攻伐以伤正，要从病人的实际体质状态出发，带病延年，提高生存质量才是正途。

二是治疗以水肿腹水等为表现的疾病。如肾脏病的水肿、肝腹水、以及柯兴氏综合征的水钠潴留性肥胖。我曾治疗一肝腹水以高热、水泻入院，伴有口干、大便稀、下肢水肿、轻度黄疸，投以茵陈五苓散腹水得退。柯兴氏综合征病人多表现为肥胖、浮肿，女性还有月经量减少，多毛。舌体多胖大，有齿痕。本方加生石膏、滑石、牛膝。

三是其他水液代谢障碍性疾病。诸如多汗症，用黄芪、麻黄根等固表止汗药无效者，当细审有无口渴、小便不利之方证。对此，《伤寒论》７３条明言“伤寒汗出而渴者，五苓散主之。”青光眼、假性近视等眼病，也有用本方的机会。其人视物眩而不舒，类似于《金匮要略》中所载的“癫眩”。另外，我还以此方治一例脑垂体瘤，证见口渴、手抖、视力下降，大便稀、下肢肿。用本方后口渴、手抖、浮肿及大便情况明显好转。虽然后来还是做了手术，但本方对改善症状疗效是肯定的。

我用五苓散加减的经验是口渴甚者加生石膏，滑石；有黄疸者，加茵陈；吐泻甚者，加干姜。也常常与玉屏风散、平胃散、小柴胡汤、半夏厚朴汤及真武汤合方使用。还要嘱病人温服，避风，喝热水热汤。若方证相应，服后其人多小便畅利，大便转干，浮肿消退，口中有津，身体也随之感到轻松。这一切都说明体内水液分布已经恢复正常状态。另外，临床还发现欧美人到南京后也多见五苓散证，或腹泻，或腹胀，或口渴，或多汗。这是否与欧美人的体质不太适合南京夏季潮湿闷热的气候有关？抑或不适应味精与食盐较多的中国菜肴有关？值得研究。

防己黄芪汤

金匮防己黄芪汤，白术甘草加枣姜；

益气祛风利水良，表虚风水风湿康。

《金匮要略》治疗水气病的原则是腰以上肿发汗，腰以下肿利小便。防己黄芪汤即是一张治疗腰以下肿的利小便代表方。《外台》以之治“腰以上和，腰以下当肿及阴，难以屈伸”。即是以下半身浮肿，腰以下酸重为特征。当然，腰以下肿也包括膝关节、踝关节的肿胀。另外，还可以见到脚重，爬楼梯拖不动腿的情况。然而，对于本方主治的认识却又不能停留在上述的层次，还应探求体质上的特点。就体质而言，本方证多见于虚胖体型，其人多肌肉松软，触之如盛水的皮囊；皮肤多黄，上半身多易出汗，而下半身皮肤干燥。其人多为悠闲者，或为养尊处优之人，或为大病恢复期养病之人。因为体内水分容易外渗，故而平时容易多汗、浮肿、身重。整个人如同一块吸满水的海绵，一动就有水液外流。由于多汗与水肿，病人多伴有小便不利。掌握了这种体质特点对于辨别方证是大有帮助的。为了更好地认识本方主治，很有必要与其他方作鉴别。就体型而言，防风通圣散与大柴胡汤也多用于肥胖之人，但那是实胖，是腹壁肥厚，按之有力的壮实。而本方所主则是虚胖，是水胖。桂枝汤也主脉浮、汗出恶风，但却无浮肿身重，也无小便不利，而且多见于白瘦之人。牡蛎泽泻散也主“腰以下有水气”，但多为“大病差后”，出汗也不及本方证多。麻黄剂也主水肿，但多为全身性的，至少是侧重于上半身，属于腰以上肿当发汗的范畴。本方以黄芪固表止汗，主肌表之水；以防己、白术利水于内，以杜外渗之源。不惟治标，久服也能改善体质。

真武汤

真武附苓术芍姜，温阳利水壮肾阳；

脾肾阳虚水气停，腹痛悸眩闰悌恙。

真武汤原名玄武汤。玄武是古代传说中的北方主水之神。北方寒冷，故玄武主寒水。本方以此命名，说明本方能温化人体之寒水。自然界的寒水可以理解为冰雪覆盖的北极圈，人体的“寒水”又是何种状态呢？“寒”即指机体新陈代谢机能低下，产热不足。既有病人自己主观感到的畏寒喜暖，也有医者客观诊到的四肢冷，脉微弱无力。且患者怕冷并不因天气变化而改变。因为代谢低下，故精神状态也不好，常有“但欲寐”的思睡状态，疲倦感也很严重。不过，也有虚性兴奋而失眠的特殊表现。“水”则指患者体内有过多水分停留。水性喜动不静，可停留在全身各处。因其所停部位不同见症也各异。既有冲上所致的头痛眩晕，如脑震荡后遗症的头痛，高血压、低血压、美尼尔氏综合征的眩晕；又有外渗肢体的水肿、漏入体腔的胸水腹水以及关节水肿，声带水肿，前者又常以心肾疾病多见。至于甲状腺功能减退的粘液性水肿，伴有寒症者，也同样可按此辨治。水性趋下，故也有表现为水样腹泻和带下量多清冷如水者，二者均无秽臭之气味。另外，还有寒水浸渍筋脉的水痛及水润。前者如坐骨神经痛，后者则表现为眼睑闰动、筋惕肉闰，肢体震颤，振振欲擗地及锥体外系反应等。既为寒，故以附子温之，既有水，则以茯苓白术利之，生姜散之，至于白芍，既可止痛，又能利水，《本经》可证。本方与四逆汤同属附子剂，但四逆汤所主乃寒而津亏，且病势急迫。本方所主寒而水停，病势相对缓。临床运用上水肿甚者，有与防己黄芪汤合用的机会。我也曾以此方治肝硬化晚期既有腹水又有腹痛者，甚为对证。

越婢汤

麻黄六两        石膏半斤        生姜三两        甘草二两        大枣十五枚

上五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。（《金匮要略》）

越婢汤在《金匮要略》中是治疗“风水”之方。“风水”类似于现代医学的急性肾小球肾炎的初期以及慢性肾炎的急性发作期，临床所见以头面周身浮肿，小便不利，脉浮为特征。发病前多有受凉感冒史，或遭雨淋湿，紧接即发热、浮肿。因此，可以认为本方所主是见有表证的水肿。急性肾小球肾炎是由水钠潴留所致，属于高血容量性水肿，常伴有继发性的高血压。药理研究表明，麻黄含有麻黄碱和伪麻黄碱，前者有发汗作用，后者则有利尿作用。越婢汤重用麻黄达６两，既发汗，又利水，是“开鬼门”与“洁净府”的代表方。值得一提的是，本方麻黄与石膏配在一起，呈现的作用则以利尿为主，服后通常尿量大增，效果可以与西药的“速尿”相媲美，但解表之功确是速尿所不及。由于本方的强大利尿作用可以使血压下降，因此不必担心麻黄的升压作用。是否该用某药，除了该药本身的效应外，还要考虑组成方剂后的群体效应，脱离方剂谈论药物是失之偏颇的；更要结合具体的病证来考虑，脱离病证来谈论方药同样是毫无意义的，恰如脱离锁来配钥匙一样。就本方的利尿降压功用而言，麻黄的升压作用实在是不值一谈。当权衡作用和副作用时，应当抓住主流而非支流。水肿见于许多疾病，但又各具特征。比如心脏病的水肿多出现在下身，而且伴有心悸、喘促；肝性的水肿又以腹水为多见；特发性水肿则有周期性特点。本方所主的水肿为全身性，血容量高和心功能好是用方的必备条件。防己黄芪汤也主汗出、水肿，但所主是下半身；五苓散也主水肿、小便不利，但所主有口渴与上冲；真武汤所主的水肿多伴有显著的寒症；大青龙汤所主的“溢饮”则是无汗而烦疼。越婢汤除了用于肾炎水肿外，关节风湿病、过敏性皮肤病、流行性红眼病等也有运用的机会，但那又属于古方新用的范畴了，其方证的具体指征也该另当别论了，另外，加味也是必要的，如连翘、黄柏、山栀等，是本人常用的。

（摘自《经方杂谈》）

廖世煌：水肿的经方治疗 (转载)

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水肿，在《金匮》里有专门论述，但也见于其他病证之中。如“消渴小便不利病”篇、“妇人妊娠病”篇、“痰饮病”篇以及《伤寒》少阴病等。水气和痰饮同出一源，皆为人体水液运行失常停留于体内所致之病，而水肿为水液停于全身所致，因而有浮肿症状。关于水气病的分类，在《金匮》水气病中是根据病因、症状而分为风水、皮水、正水、石水。在治疗方面，仲景首创发汗、利水、逐水之法。后世医家，多根据这些法则组方用药或选用仲景方药治疗水肿病甚至不少疑难重证获得可靠的疗效。现将临床常用诊治方法介绍如下。

1 阳水

1.1 风水泛滥 证候：恶风。一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出无大热；里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利。舌质红或淡红，苔薄白，甚或咽喉红肿痛。治法：祛风行水。方药：越婢汤或越婢加术汤，表邪重而偏寒者，去石膏加防风、羌活；咳喘加杏仁、陈皮，甚者加桑白皮，葶苈子；咽喉红肿痛加牛蒡子、象贝、蒲公英；血尿明显，加白茅根、蒲黄。据药理作用研究：麻黄能使冠状动脉血管扩张，增加冠脉流量，与垂体后叶素合用升压时，能克服垂体引起冠脉血管收缩和心脏抑制。麻黄碱对心脏有强大兴奋作用，但反复应用，或一次用量很大则引起抑制作用。伪麻黄碱较麻黄碱有显著利尿作用。对实验性肾小管肾炎之犬亦有产生利尿作用。重者则无。当人处在高温环境中时用麻黄碱50mg，1.5至2小时后，汗液分泌比未用者更快更多。

白术，有明显的利尿作用和持久作用。对不麻醉猫，静注煎剂0.05～0.25g/kg，尿量增加2～3倍，6～7小时后仍高于正常，胃灌治药1～3g/kg，尿量增加2～6倍，6～7小时后仍正常。白术能增加钠的排出量，且排钠胜于排水，故其作用可能是继发于电解质重吸收的减少，有汞撒利样排氯排钠作用。又有增加尿中二氧化碳容量，PH值以及增加钾排泄。

1.2　表虚风水　证候：风湿，脉浮，身重，汗出恶风；风水，脉浮，身重，汗出恶风。舌淡苔白。治法：益气固表除湿。方药：防己黄芪汤。身肿明显者加茯苓皮、大腹皮、桂枝；身痛者，加附子。

据报道，以加减防己黄芪汤（防己、黄芪、白术、猪苓、茯苓、泽泻、车前子、杜赤豆、川椒目、生姜皮）治疗晚期血吸虫病肝硬化腹水34例，27例有效。其中应用原方19例，16例有效；减去猪苓、泽泻治疗15例，只有11例有效。该方对血象、肝功能的改善似无作用，而对症状改善、黄疸消退有一定效果。

防己黄芪汤加味治疗慢性肾炎蛋白尿16例报告，所选病例，尿旦白+～++++，不同程度管型红细胞。方药：生黄芪30～60g，党参15～30g，白术15～18g，山药30～45g，芡实30g，防已12～18g，金樱子15～18g，炙草9～15g，生姜3片，大枣6枚。若症重加银花、连翘、野菊花；肾虚加杞子、菟丝子、桑寄生、川断；阳虚加巴戟、鹿角霜、附子、肉桂；脾虚加茯苓、苡仁。结果：症状消失，尿常规检查正常，随访1年未复发者14例，占87.5%；症状消失或改善，尿常规检查蛋白（+），好转者2例占12.5%。

防己黄芪汤治疗狐臭12例，其中男3例，女9例，年龄最大48岁，最小14岁，病程最长25年，最短1年。方药：防己、黄芪各30g，白术15g，甘草6g，生姜9g，大枣20g。湿重加茅根，车前子；脾虚加茯苓皮、泽泻；肥胖加茵陈、山楂。结果：全部治愈，最短2个月，最长6.5个月。

1.3　湿热壅盛　证候：腹满，口舌干燥，肠间有水气；咳逆倚息不得卧，全身浮肿，皮色润泽光亮，小便短赤，大便干结，舌苔黄腻，脉沉数。治法：通利二便，分利湿热。方药：己椒苈黄丸。

根据药理实验：汉防己有解热、镇痛、松弛骨骼肌、收缩平滑肌、扩张外周血管而降压、能扩张冠脉、降低心肌氧摄取率、高浓度时兴奋中枢神经系统、抗过敏性休克、抗菌、抗原虫及抗癌等作用。临床主要用于治疗高血压、各种神经性痛、冠心病。

葶苈子药理研究：播粮蒿（南葶苈子）、北美独行菜（北葶苈）及独行菜种子醇提取物均表现强心作用，均使心收缩加强，心率减慢，心传导阻滞，对衰弱的心脏可增加输出量，降低静脉压。三种葶苈子均需较大剂量才引起强心作用。据报道，对慢性肺心病心衰，北葶苈子末3～6g，每日分3次食后服，并配合一般处理控制感染。治疗10例，效果良好，一般于4日开始见尿量增加，浮肿消退，心力衰竭到2～3周时见显著减轻或消失。

大黄的药理研究：①泻下：大黄酸为泻下主要成分，能刺激大肠，增加蠕动而排便，作用缓和，服后6小时左右排下稀便或软便。②抗菌：对多数革兰氏阳性或其些阴性细菌均有抑制作用，其中最敏感的为葡萄球菌和链球菌。其次为白喉杆菌、伤寒和副伤寒杆菌、肺炎双球菌、痢疾杆菌等。其原理为抑制细菌的核酸和蛋白质合成。③收敛：由鞣质所致，泻后有便秘现象。④健胃和利胆。⑤抗肿瘤：大黄酸大黄素对小鼠黑色素瘤，小鼠乳腺癌，艾氏腹水癌有抑制作用。⑥还有止血，降低血清胆固醇作用。

1.4　风水湿热　证候：伤寒瘀热在里，身必黄；风水头面四肢浮肿。小便不利而黄，咽喉痛，皮肤湿疹，舌苔白腻或黄腻，脉滑浮。治法：祛风清热解毒，利湿。方药：麻黄连翘赤小豆汤。肿甚加五皮饮；咽痛加蒲公英、牛蒡子；小便短赤加车前子、滑石；皮肤湿疹加苡仁、苦参。麻黄连翘赤小豆汤治疗阳水44例，效果好。作者体会，治疗阳水除遵“腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗”的原则外，还应注意兼运脾阳，以期表里分消；本方可发汗，利尿分消水湿，故治阳水有效。治疗期间采用无盐或低盐饮食，浮肿消失1周后，即恢复正常饮食。麻黄连翘赤小豆汤治疗急性肾炎12例，方用麻黄、甘草、生姜各3g，杏仁、桑白皮、大枣各9g，连翘12g，赤小豆30g。在所治病例中均有血尿及不同程度蛋白尿，10例有管型。结果：5～15天消退，常规于10～158天恢复正常。平均服药41剂后，11例痊愈，1例好转。

2　阴水

2.1　脾阳不运　证候：皮水为病四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动，肢体欠温，口不渴。脉沉，舌苔白滑。治法：健脾温阳利水。方药：防己茯苓汤、五苓散。

防己茯苓汤合真武汤加减治疗臌胀，有报道用此二方加减治疗脾肾阳虚型臌胀，疗效较佳。有人用防己茯苓汤治愈心水病例系由感冒后饮水过多，面目四肢浮肿，阴囊肿大，喘咳短气，腹胀不能平卧者，服5剂而愈。

2.2　肾阳衰弱　证候：面浮，腰以下肿甚，阴下湿冷，腰酸重，尿少，四肢厥冷，畏寒神疲，舌胖大、色淡，苔白，脉沉迟或沉细。治疗：温暖肾阳，化气行水。方药：真武汤。阳虚甚者加巴戟、葫芦巴、肉桂心；喘息，自汗，不得卧，加人参、五味子、煅牡蛎；浮肿，口干渴者用栝蒌瞿麦丸治疗为好。栝姜瞿麦丸加味治疗尿路感染186例，方用：栝萎根20g，茯苓、山药各30g，制附片6～15g，瞿麦15～30g，随症加味。结果：痊愈149例，显效16例，好转9例，无效10列。有效率94.6%。作者体会，尿路感染多系膀胱湿热，肾气虚弱所致，本方具振奋肾气兼清利是治疗大法。运用本方关键在于栝萎根与制附片两者剂量的配伍问题，渴饮严重时，栝蒌根应倍于附片，增强生津止渴润燥止咳之力。以免饮水过多，而水液排泄减少，同时减轻脾转输水液之负担，免使水肿加剧。当肾阳渐复，气化复常，渴饮大减时，酌情减轻栝蒌根的用量。

2.3　血虚肝郁脾虚　证候：妇人妊娠或经期腹中拘急，绵绵作痛，足跗浮肿，小便不利，舌质淡，苔白腻。治法：养血疏肝，健脾除湿。方药：当归芍药散。肿甚加防己、陈皮、大腹皮；肾虚腰痛加菟丝子、川断；气滞明显加枳实。据报道，用本方治疗肝虚血滞，脾困水停的水肿证取得较好疗效。有人用本方治疗水肿、慢性肾炎、癃闭、眩晕、功能性子宫出血等。后滕氏用微生物实验方法，证实本方各组成生药及其混合制剂中均含有叶酸，烟碱酸和维生素H。其中以当归、川芎、芍药合量最高。故说明该方有抗贫血功效。

3　体会

经方治疗水肿，其内容包括西医的多种疾病引起的水肿，如急慢性肾炎、心性水肿、肝性水肿、肺源性心脏病所致之水肿、营养不良性水肿等等。临床运用经方治疗水肿时首先要考虑的是属哪个脏腑经络的寒热虚实病变，其次考虑病因及其部位，分别施于不同的治疗方法和方药。

越婢汤、越婢加术汤和麻黄连翘赤小豆汤，属于发汗、祛风、除湿之剂，适用于风水、皮水、头面四肢先肿的在上在表的实证热证水肿。有人用越婢加术汤治水肿的经验，认为该方的辨证关键在于脉沉和小便不利，有汗无汗均可使用，而且指出不限于风水、皮水，其它水肿亦可根据辨证而使用。赵守真在《治验四忆录》中体会到非大量麻黄不能发大汗，开闭结，经验屡效。若仅寻常小邪，则又以小量为宜。个人体会是：第一是否有表证和外感因素；第二是否头面、腰以上肿甚。只要有上述情况，便可考虑应用，不管有汗无汗，麻黄连翘赤小豆汤，适用于风水有里热者，包括有咽喉肿痛，皮疹，或下焦湿热尿赤者，因不论慢性肾炎急性发作病情加重或急性肾炎等等，凡病情加重多有外感之邪存在，故用之可达到驱邪目的。必要时可与越婢汤或加白术汤同用。

己椒苈黄丸已在痰饮节讲述，本方有宣上运中、导下、二便分消的作用，适用于水湿痰饮内盛，饮邪化热，二便不利之证，水肿病同样适用。有人用本方治疗痰饮水湿重症，有是证用是方，如渗出性胸膜炎、心性水肿、急性肝炎、脾功能亢进等，每能收效。用于肝硬化腹水、肝昏迷者，与安宫牛黄丸同服，直至清醒。治1急性肾炎尿毒证小便短赤，大便3日不解，高度浮肿，用本方加车前子、白茅根、甘草，3剂后大便通畅，2～3次/日，尿量增加800～1000ml，三诊神清。可见用本方治疗痰饮水肿，只要湿浊热毒水盛，二便失调，又无表证用之是有效果的。至于舌质可不计较，但舌苔必须黄腻。

防己茯苓汤治疗阴水，《金匮》为皮水证的水肿，具有健脾通阳利水等作用，与五苓散、苓桂术甘汤和防己黄芪汤可相互加减应用。本方使用的辨证重点在于四肢或腹部肿甚，小便不利，形寒怯冷，舌淡苔白腻。有报道用本方治1肝硬化腹水下肢浮肿患者即具以上脾阳虚之症状，与真武汤加减应用获良效，服6剂腹水明显消退。有人常用此二方加减治疗脾肾阳虚型臌胀，疗效颇佳。方中黄芪每用30～60g。腹水盛者加大腹皮、泽泻；肿退，阳复加当归、赤芍、炮山甲、三棱、莪术、生牡蛎等活血化瘀软坚之品。

栝蒌瞿麦丸，功能温肾壮阳利水及生津止渴。适用于下焦阳虚，膀胱气化失职，腰以下浮肿，小便不利，口渴欲饮水等下寒上燥证。临床可改丸为汤，视阴阳寒热轻重而加用不同药物。有报道，将本方用治消渴、癃闭、石淋、水肿，取得良好疗效。有用本方治疗外伤后之小便不利证，而伴有口渴，舌淡红少苔，少腹冷而胀满。有运用本方加味治疗尿路感染186例，有效率为94.6%，并认为尿路感染多属肾气虚和膀胱湿热内蕴，而本方具振奋肾气兼清热作用，个人认为遇此应加滑石、车前子等药为佳，但用量应栝蒌根需倍于附片。

当归芍药散本是治疗妇人妊娠腹痛的方剂。本方组成中以当归、芍药、川芎能养血疏肝解郁，白术、茯苓、泽泻能健脾利水。故后人用它治疗血虚肝郁水肿脾虚证颇为效验。据报道治疗水肿获良效，并认为不管是腹痛还是水肿，其共同的病理基础都是肝阴不足，肝血瘀滞，故用之有效。应用本方的关键在于掌握病机和本方疏肝解郁，养血利湿的适应症，灵活增减。有报道，以本方加味治疗输尿管结石，疗效满意。认为芍药含赤芍甙柔质等，能改善肾功，有镇痛镇痉作用；白术利尿明显而持久；归、芎扩血管，增加肾的供血量。若酌加附、桂则心脏正性肌力增强，血流动力提高，尿量增加，产生冲力，也可增强排石。故个人认为本方可治疗诸如心性水肿下腔静脉郁血；慢肾血虚脾虚水肿；妊娠血虚肝郁脾虚水肿，证见贫血、纳呆、腹胀、尿少、下肢浮肿者；以及肝硬化阴血虚，血郁而脾虚，证见皮肤暗黑、腹水、下肢浮肿、纳呆、便溏而乏力者。亦可用本方加鳖甲、红花、早莲草、车前草等养肝活血利尿药，其效更宏。