解热、镇痛、抗炎药
一、药理作用与临床评价
解热、镇痛、抗炎药又名非甾体抗炎药(NSAID),是一类具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用而非类固醇结构的药物,通过抑制合成前列腺素(发热、疼痛、炎症)所需的环氧酶而具有相同的药理作用。
COX有两种同工酶:COX-1和COX-2。
COX-2:引起炎症反应。
COX-1:在人体组织存在,具有生理作用。
(1)胃壁COX-1:促进胃壁血流、分泌黏液和碳酸氢盐以中和胃酸,保护胃黏膜不受损伤。
(2)血小板COX-1:使血小板聚集和血管收缩。肾组织内同时具有COX-1和COX-2,共同维护生理功能。
非甾体抗炎药(NSAID)分类
1.水杨酸类:如阿司匹林、贝诺酯;
2.乙酰苯胺类:如对乙酰氨基酚;
3.芳基乙酸类:如吲哚美辛、双氯芬酸、舒林酸等;
4.芳基丙酸类:如布洛芬、萘普生;
5.1,2-苯并噻嗪类:如吡罗昔康、美洛昔康;
6.选择性COX-2抑制剂:如塞来昔布、依托考昔、尼美舒利;
1.水杨酸类:阿司匹林、贝诺酯。
阿司匹林口服吸收迅速、完全。吸收率和溶解度与胃肠道pH有关。食物可降低吸收速率,但不影响吸收量。属于酸性药物,碱化尿液排泄速度加快,在酸性尿液中则相反。
贝诺酯服后在胃肠道不被水解,以原形药物吸收,吸收后快速代谢成水杨酸和对乙酰氨基酚,主要以水杨酸及对乙酰氨基酚的代谢产物经肾脏排泄,极少量从粪便排泄。
2.乙酰苯胺类:对乙酰氨基酚。
(1)解热作用温和持久,抗炎抗风湿作用弱。
(2)大部分在肝脏代谢,中间代谢产物对肝脏有毒副作用。主要与葡萄糖醛酸结合后经肾脏排泄。
3.芳基乙酸类:吲哚美辛、双氯芬酸、舒林酸。
吲哚美辛和双氯芬酸口服吸收迅速而完全,代谢产物活性降低或消失;舒林酸为前药,在体内代谢成活性药物而发挥作用。本类药物蛋白结合率高。吲哚美辛在肝脏代谢,60%经肾脏排泄。
4.芳基丙酸类:布洛芬(重点)、萘普生。
(1)布洛芬:口服易吸收,与食物同服减少吸收,与铝镁抗酸剂同服不影响吸收。在肝脏代谢。
(2)萘普生:口服吸收迅速而完全,与食物和含铝镁的物质同服吸收速度下降。与碳酸氢钠同服吸收速度加快。经肾脏排出。
5.1,2-苯并噻嗪类(昔康类):吡罗昔康、美洛昔康。
对COX-2的抑制作用比COX-1强。
6.选择性COX-2抑制剂:塞来昔布、尼美舒利、依托考昔。
塞来昔布主要通过肝药酶CYP2C9代谢。用于缓解骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎的肿痛症状,也用于缓解手术前后、软组织创伤等的急性疼痛。适用于有消化性溃疡、肠道溃疡、胃肠道出血病史者。
(二)典型不良反应
1.胃肠道反应:最常见。表现为上腹不适、胃出血(无痛性出血)、加重胃溃疡及穿孔等。
2.水杨酸反应(>5g/d):表现有头痛、头晕、耳鸣、视、听力减退,重者精神紊乱、呼吸加快,酸碱平衡障碍。
3.肾功能受损:由于肾脏同时具有两种COX,因此某些NSAID类药导致下肢浮肿、血压升高、电解质紊乱,甚至一过性肾功能不全。
4.塞来昔布:类磺胺过敏反应,常见皮疹、瘙痒、荨麻疹,严重者出现史蒂文斯-约翰综合征、中毒性表皮坏死松解症、剥脱性皮炎。
5.COX-2选择性抑制剂:可避免胃肠道损害,但促进血栓形成心血管不良反应。
6.尼美舒利:肝损伤引起肝酶升高、黄疸。
(三)禁忌证 重点
1.尼美舒利:妊娠及哺乳期。12岁以下儿童。
2.阿司匹林:消化道出血。血友病或血小板减少症患者。
3.吲哚美辛:活动性溃疡、溃疡性结肠炎及其他上消化道疾病。
4.塞来昔布:有心肌梗死病史和脑卒中病史者。重度肝损患者。
二、用药监护
(一)权衡利弊本药所致的溃疡出血
(1)主要的机制:①抑制COX、PG合成,使胃黏膜失保护;②破坏了黏膜屏障;③抑制血栓烷A2,抑制凝血Ⅹ因子和血小板聚集;④抑制肝脏凝血酶原的合成。
(2)有胃肠道病史者,选择性COX-2抑制剂;有心肌梗死、脑梗死病史患者则避免使用选择性COX-2抑制剂。
(3)一种药足量使用1~2周后无效才更改为另一种。避免两种或两种以上同时服用,因其疗效不叠加,而不良反应增多。
(4)不宜空腹服用。服药期间应戒酒,乙醇可致出血和出血时间延长。
ID药潜在的心血管风险
应用选择性COX-2抑制剂应格外小心,只应用推荐的剂量、最短的疗程达到控制症状的目的。
(三)注意昔布类药的类磺胺反应
昔布类药有类磺胺药结构,易致药热、药疹、瘀斑、猩红热样疹、荨麻疹或巨疱型皮炎或产生剥脱性皮炎而致死,对磺胺药有过敏史者宜慎用。
(四)注意非甾体类药应用的安全性
长期使用NSAID类药,应定期监护肝肾功能。肝肾功能不全者应慎用和禁用。特异性体质可引起皮疹和哮喘等过敏反应,因此哮喘患者慎用。
三、主要药品
对乙酰氨基酚(扑热息痛)
1.适应证:
(1)用于中、重度发热;
(2)缓解轻、中度疼痛,如头痛、肌痛、痛经、关节痛、癌性疼痛等。为缓解轻中度骨性关节炎疼痛的首选药。
2.注意事项:
(1)在因阿司匹林过敏发生哮喘的患者中,少数可于服用本品后发生轻度支气管痉挛性反应。
(2)肝病者尽量避免长期使用。
(3)肾功能不全者长期大量使用本品有增加肾毒性的危险,故建议减量使用。
芳基乙酸类-吲哚美辛
1.适应证:
(1)缓解轻、中度或重度风湿病的炎症疼痛及急性骨骼肌损伤,急性痛风性关节炎。
(2)高热的对症治疗。
布洛芬
适应证:
1.用于缓解各种慢性关节炎的关节肿痛症状;治疗各种软组织风湿疼痛。
2.有解热作用。
【注意事项】
1.对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者对本品可有交叉过敏反应。
2.本品可增加胃肠道出血的风险并导致水钠潴留。
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